Обязательное медицинское страхование – это не просто бумажка, а работающий инструмент лечения и профилактики. Вам просто нужно научиться им пользоваться.
- Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС
- Какие предлоги используют в больнице, чтобы вы заплатили за услугу
- «Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа»
- «Это не назначение, а рекомендация»
- «В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ»
- Какие услуги можно получить бесплатно, даже если вас просят заплатить
- 1. Анализы гормонов щитовидной железы
- 2. Помощь при ожирении
- 3. Экстракорпоральное оплодотворение
- 4. Обеспечение лекарствами в стационаре
- 5. Консультация узкого специалиста
- 6. Стоматологические услуги
- 7. МРТ, КТ и УЗИ
- 8. Массаж
- 9. Прививки
- 10. Депрессия
- Как понять, положена ли вам услуга
- Что делать, если услуга положена, но в ней отказывают
Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС
В рамках системы обязательного медицинского страхования существуют базовые и локальные планы, в которых государство гарантирует гражданам бесплатную медицинскую помощь. Основные положения должны быть доступны гражданам бесплатно:
- Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактику заболеваний, диагностику, лечение и ведение беременности;
- Специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь – операции, аналогичные описанным в предыдущем пункте, требующие специальных методов и сложных медицинских технологий;
- машина скорой помощи;
- Паллиативная помощь – облегчение боли и симптомов болезни у неизлечимо больных пациентов.
В документе также перечислены заболевания и состояния, при которых медицинская помощь должна предоставляться бесплатно. В 2018 году это было:
- Инфекционные и паразитарные заболевания;
- Опухоль;
- Заболевания эндокринной системы;
- расстройства пищевого поведения и нарушения обмена веществ;
- неврологические расстройства;
- Заболевания крови и органов кроветворения;
- Некоторые заболевания, затрагивающие иммунные механизмы;
- Заболевания глаз и их придатков;
- Заболевания ушей и сосцевидного отростка;
- Заболевания системы кровообращения;
- Респираторные заболевания;
- Заболевания пищеварительной системы, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (кроме зубных протезов);
- мочеполовые заболевания;
- Заболевания кожи и подкожной клетчатки;
- Нарушения опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани;
- Травмы, отравления и другие внешние последствия;
- Врожденные аномалии (дефекты развития);
- Деформации и хромосомные нарушения;
- Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- Некоторые состояния, возникающие у детей в перинатальном периоде;
- Психические расстройства и расстройства поведения.
Список также включает симптомы, признаки и отклонения, которые не классифицируются как заболевания и состояния. Таким образом, вы должны получить бесплатную медицинскую помощь при любом из этих состояний.
В каждом субъекте Российской Федерации региональные власти разрабатывают и утверждают региональные планы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам. Обычно его можно найти на сайте местного Минздрава или подразделения с другим названием, но схожими функциями, либо на сайте территориального фонда ОМС. Региональные планы могут расширить объем услуг, предоставляемых полисом, но не могут его сократить.
Какие предлоги используют в больнице, чтобы вы заплатили за услугу
«Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа»
Для многих состояний Департамент здравоохранения и социального развития утверждает стандарты, определяющие, что пациентам необходимо делать, когда и как часто. Даже если диагностика и лечение требуют чего-то некачественного, Национальная схема страхования поможет. Кстати, там ничего не говорится об оставлении пациентов, корчащихся от боли у дверей клиники, без платной помощи.
«Это не назначение, а рекомендация»
Лекарства, назначенные врачами, входят в ОМС и оплачиваются из фонда, поскольку действуют по стандартам. При этом рекомендации не кажутся обязательными, поэтому вам могут предоставить лишь соответствующие услуги, просто за деньги.
Но важно отличать одно от другого. Например, при остеохондрозе врач может порекомендовать профилактическую зарядку для облегчения состояния между обострениями. Рентгеновское исследование является обязательным назначением для диагностических снимков и не носит рекомендательный характер.
«В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ»
Вас должны доставить в оборудованное учреждение обязательного медицинского страхования. Эти исследования необходимы для постановки определенных диагнозов. Отсутствие оборудования не означает, что врачи должны на кофейной гуще догадываться, не смогут ли пациенты получить услуги за деньги.
Какие услуги можно получить бесплатно, даже если вас просят заплатить
1. Анализы гормонов щитовидной железы
Если вам когда-либо требовалось исследование гормонов щитовидной железы, возможно, вы слышали от своего врача, что в клинике будут проводиться «простые» тесты, но в учреждении нет оборудования для «сложных» тестов. Однако причины могут быть разные, а результат один – по медицинским нормам, по полису необходимо сделать следующие исследования:
- Уровни свободного трийодтиронина (Т3);
- Уровни свободного тироксина (Т4);
- Тиреотропин;
- антитела к тиреоглобулину;
- антитела к тироидной пероксидазе;
- Антитела к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ).
При нетоксическом зобе в список добавлены дополнительные исследования, необходимые для диагностики.
2. Помощь при ожирении
Людей с избыточным весом часто отправляют в спортзалы и к диетологам, что стоит немалых денег. В то же время ожирение – болезнь, которую лечит ОМС.
Врач должен определить причину избыточного веса (переедание, прием лекарств и т д.). Критериями являются прием гинеколога, уролога, кардиолога, эндокринолога, психиатра и даже диетолога, а также различные исследования.
Кроме того, согласно нормам, при расчете суточной нормы калорий необходимо учитывать свой вес и физическую активность. Профессионально образованный врач может сделать свою работу лучше, чем самопровозглашенный диетолог в Instagram*.
3. Экстракорпоральное оплодотворение
С 2013 года дорогостоящая процедура ЭКО включена в ОМС. По общему признанию, чтобы принять участие, одной политики недостаточно.
Пациенток, подходящих для ЭКО, отбирает специальная комиссия на основании результатов анализов и исследований. Кстати, это тоже делается согласно политике.
Однако система ОМС не предусматривает использование донорских эмбрионов или яйцеклеток и суррогатное материнство. Но с 2018 года эмбрионы, полученные в рамках процедуры ЭКО, можно криоконсервировать бесплатно.
4. Обеспечение лекарствами в стационаре
Это касается как очного, так и дневного госпитализации: больница должна адекватно обеспечить вас необходимыми лекарствами.
5. Консультация узкого специалиста
В приеме не откажут, но говорят, что придется подождать месяц, а то и дольше, потому что специалисты заняты. Но сегодня он готов проверить вас «через кассу». Возникает логичный вопрос: если он так занят, как он находит время для ухода за платными пациентами?
«Национальным гарантийным планом бесплатной медицинской помощи гражданам» предусмотрен период ожидания:
- Запись к врачу-терапевту – не более 24 часов с момента обращения в медицинское учреждение;
- Консультация специалиста – не более 14 календарных дней;
- Проведение диагностики и лабораторных исследований – не более 14 календарных дней.
6. Стоматологические услуги
Конкретный перечень услуг, оказываемых на сайте местного фонда ОМС, лучше всего указать в общем тарифном договоре на год. По крайней мере, бесплатно вы можете:
- Под наркозом (кроме ортопедических работ);
- лечит кариес;
- Удалить зубной налет;
- Изучите гигиену полости рта под руководством специалиста.
Список бесплатных стоматологических услуг длинный и обширный, чем вы думаете. Они могут предложить вам услуги за дополнительную плату, но не будут вас обдирать, сверля зубы без анестезии, если вы не заплатите.
7. МРТ, КТ и УЗИ
Тест следует пройти бесплатно, но его должен назначить врач. Ваш врач может порекомендовать эту операцию, если он или она считает, что это важно для диагностики и лечения. Но полис не обязательно должен удовлетворять вашу ипохондрию и удовлетворять ваше желание пройти обследование с головы до пят, требующее конкретной жалобы.
8. Массаж
Если для лечения необходимы услуги массажиста, они должны быть предоставлены вам бесплатно. Но нужен рецепт врача.
9. Прививки
Вакцины против инфекций, включенных в национальный календарь прививок, также доступны бесплатно. Там написано:
- гепатит В;
- дифтерия;
- коклюш;
- корь;
- краснуха;
- полиомиелит;
- столбняк;
- туберкулез;
- свинка;
- инфекция Haemophilus influenzae;
- пневмококковая инфекция;
- грипп.
10. Депрессия
На сайте Минздрава есть стандарты первичной медицинской помощи при депрессии. Согласно этому документу, например, на этапе диагностики вы можете пройти осмотр у психотерапевта, психиатра или психолога.
Как понять, положена ли вам услуга
Самый простой способ — позвонить в страховую компанию и спросить. Его номер указан непосредственно в вашем полисе. Но если вы привыкли никому не доверять, следуйте алгоритму.
1. Проверить, включены ли подозреваемые или подтвержденные заболевания в базовый план страны по обеспечению бесплатной медицинской помощи гражданам.
2. Если его нет, изучите план территории на сайте местного Минздрава или ТФОМС.
3. Найдите стандарты медицинской помощи на сайте Минздрава: выберите категорию в выпадающем меню и найдите ее в списке.
Что делать, если услуга положена, но в ней отказывают
Оксана Красовская, главный юрист Европейского центра юридических услуг, говорит, что если вам отказали в бесплатной медицинской помощи и вы не можете решить проблему в рамках медицинского учреждения, вам следует подать жалобу:
- обратиться в агентство медицинского страхования, указанное в страховом полисе;
- Местные фонды обязательного медицинского страхования (номера телефонов можно найти на сайте этой организации или в справочных медицинских учреждениях);
- Территориальные органы здравоохранения – комиссии, отделы и т.п;
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Управление по защите гражданских прав системы обязательного медицинского страхования. Тел.: +7 (495) 870-96-80.
Оксана Красовская
Главный юрисконсульт, European Legal Services
На основании жалобы страховое агентство проведет проверку качества медицинской помощи в учреждении. Если установлено нарушение гражданских прав, компания может отказаться от оплаты услуг медицинского учреждения или потребовать от страхователя возмещения убытков через суд.
*Деятельность компании Meta Platforms Inc и ее социальных сетей Facebook и Instagram запрещена на территории Российской Федерации.
- Хотите связаться со мной?
