Мы собрали то, что вы действительно хотите знать, но стесняетесь спросить.
В этой серии статей ведущие эксперты отвечают на вопросы, которые часто сложно задавать: те, которые, кажется, уже все знают, и заставляют человека, задающего вопрос, выглядеть глупо. Мы собрали то, что вы действительно хотите знать, но стесняетесь спросить.
Сегодня мы обсудим, почему роды такие болезненные и можно ли их проводить по-другому, какие методы обезболивания используют в родильных домах и может ли эпидуральная анестезия обеспечить пожизненную пользу женщинам с болями в спине.
Анна Барковская
Акушер-гинеколог, УЗИ-диагностика Doctor W Clinic
- 1. Всем одинаково больно рожать?
- 2. Что такое эпидуральная анестезия?
- 3. Почему женщины боятся эпидуральной анестезии?
- 4. Почему эпидуральную анестезию не делают всем подряд?
- 5. Спинальная анестезия — это то же самое, что эпидуральная?
- 6. Какие ещё методы обезболивания применяют в родах?
- 7. Анестезия не навредит ребёнку?
- 8. Есть ситуации, когда женщине нельзя делать эпидуральную анестезию?
- 9. Могут ли роды проходить под общей анестезией?
- 10. Может ли боль в родах как-то навредить?
1. Всем одинаково больно рожать?
Да, рожать больно. Но мы должны понимать, что боль во время родов отличается от боли, которую мы испытываем в повседневной жизни. У нее уникальная личность и своя биологическая роль.
Сначала боль вынуждает роженицу принять более физиологичное положение, например, сесть на корточки или лечь на бок, приподняв одно бедро и прижав его в сторону. Эти положения помогают расслабить мышцы тазового дна и способствуют быстрому прохождению головки плода.
Во-вторых, боль во время родов заставляет организм матери вырабатывать гормоны стресса. Эти вещества затем передаются ребенку, помогая ему быстрее адаптироваться к внешнему миру после рождения.
Кроме того, боль стимулирует выработку натуральных опиоидов, которые становятся интенсивными во время родов и затем вызывают чувство эйфории. Да, не все через это проходят, но многие проходят. Эта опиоидная ловушка обеспечивает первичную связь между матерью и ребенком, помогая оправиться от пережитого стресса и насладиться ребенком.
Боль во время родов – это нормально. Это знак того, что все идет так, как должно. Если вы будете помнить об этом, вам будет легче расслабиться и пережить роды без лишнего беспокойства.
Что касается интенсивности чувства, то на нее влияет множество факторов.
- Болевой порог. Это не очень научный, но простой для понимания повседневный термин. В зависимости от того, как женщина переносит боль в своей повседневной жизни, она может примерно представить, ждет ли ее что-то необыкновенное.
- Какие типы родов существуют? Повторные роды могут быть менее болезненными, чем первые, но не обязательно. Я опросила своих подписчиков и не все согласны с тем, что вторые и последующие роды всегда лучше и легче первых.
- Вес ребенка. Теоретически, чем старше ребенок, тем выше риск родовых болей. Ведь здесь важна не абсолютная масса плода, а соотношение объема головки и таза. К сожалению, измерения во внутриутробном периоде не имеют практического значения.
- Наличие первичной дисменореи – менструальных болей без определенной причины. Женщины с этим диагнозом чаще испытывают особенно интенсивные ощущения во время родов.
- Боль во время беременности. Если у женщины сильная боль в области таза, в мышцах тазового дна, грушевидной мышце, средней ягодичной мышце или проблемах с суставами, она, скорее всего, будет испытывать еще большую боль во время родов.
- Тяжелый тревожный синдром во время беременности. Тревога предполагает мобилизацию всех мышц, в том числе мышц тазового дна, которые активно участвуют в родах. В момент изгнания плода, когда начинается натуживание, эти мышцы должны вовремя сокращаться и расслабляться, и могут возникнуть проблемы, если из-за беспокойства они не работают должным образом.
- Партнер присутствует. Исследования показывают, что роды в партнерстве проходят быстрее и легче, чем когда женщину окружают незнакомцы.
- Тип прикрепления. Это недоказанная, но интересная теория. Если у женщины есть безопасный стиль привязанности к кому-то (будь то ее партнер, мать или друг), она будет испытывать меньше болей во время родов, чем женщина с тревожным или избегающим стилем привязанности.
- место. Домашние роды более комфортны и менее болезненны, чем роды в больнице. К сожалению, в России на данный момент нет практики безопасных домашних родов.
2. Что такое эпидуральная анестезия?
Эта процедура включает введение в эпидуральное пространство обычных анестетиков, таких как лидокаин, бупивакаин или ропивакаин. Он расположен между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и позвонками и содержит жировую ткань, вены и артерии, нервные корешки и лимфатические сосуды.
Цель эпидуральной анестезии — обезболить нижнюю часть живота, таз и ноги. В идеале следует отключить только болевую чувствительность, но не температурную, прикосновение и чувствительность к движению. В этом случае боль уменьшается или исчезает, но женщина может самостоятельно двигать ногами, ходить и мочиться.
Здесь важно соблюдать баланс. Если препарата недостаточно, боль сохраняется; если препарата слишком много, чувствительность в нижней части тела исчезает, и женщина не может стоять или двигать ногами. Кроме того, ей пришлось вставить катетер в уретру — ситуация, к которой не все готовы. Однако, если женщина хочет полностью облегчить боль и готова заплатить цену потери чувствительности, ее врач может скорректировать дозировку в соответствии с ее пожеланиями.
Сможет ли женщина тужиться, зависит от того, как долго будет действовать анестезия. В идеале мы делаем это только в течение первого периода — самого длительного и болезненного периода. Если все сделано правильно, эта фаза ускоряется: шейка матки расширяется энергичнее и пациентка чувствует себя хорошо. Но во время второго периода родов, когда начинается натуживание, действие анестетика должно пройти.
Роженицы могут испытывать ощущение, похожее на сильное испражнение, когда головка ребенка давит на мышцы тазового дна. Если анестетик введен поздно и тактильная чувствительность не восстановилась, женщина может не почувствовать толчка. Ей необходимо ускорить схватки или следовать советам акушерки, что может нарушить родовой процесс.
Так, если у женщины сильно расширена шейка матки и она просит сделать эпидуральную анестезию, акушер может ответить, что уже поздно. Конечно, если мать чувствует невыносимую боль, ей нужно сдаться на полпути. Но если подумать логически, смысл в эпидуральной анестезии при большом открытии отпадает, потому что скоро начнутся потуги. Если в это время применить анестетики, второй период родов может затянуться и возникнуть некоторые осложнения.
3. Почему женщины боятся эпидуральной анестезии?
Многих женщин беспокоит сильная боль, которая может возникнуть во всем теле во время введения катетера. Если не жить с этим и не двигаться, оно парализуется. Я сам этого боюсь.
Фактически, в область, где будет проводиться пункция, предварительно вводится местный анестетик. Конечно, это тоже неприятно, но терпимо.
Конечно, двигаться во время процедуры нежелательно, так как анестезиолог может занять неправильное положение. Но не стоит переживать, что любое упражнение закончится параличом. На самом деле игла может коснуться спинного мозга или войти в него, но ничего страшного не произойдет.
Многие женщины, перенесшие эпидуральную анестезию, винят в этом хронические боли в спине и неврологические симптомы. Однако в большинстве случаев эти осложнения не зависят от метода анестезии.
Боль в пояснице является отличительной чертой послеродового восстановления и возникает независимо от метода обезболивания, используемого во время родов. В одном исследовании исследователи сравнили женщин, получивших эпидуральную анестезию, с теми, кто этого не сделал, отметив, что частота возникновения боли была одинаковой в обеих группах.
Введение анестетика в эпидуральное пространство не приводит к каким-либо явным последствиям, но сама беременность и послеродовое восстановление приводят.
Неврологические симптомы также могут быть следствием беременности. Например, во время беременности женщины часто испытывают чрезмерное напряжение грушевидной мышцы. Это состояние похоже на нервную боль, похожую на воспаление седалищного нерва. Среднестатистический человек никогда не будет различать эти два состояния и не решит, что это результат неврологии и эпидуральной анестезии.
Конечно, у такого подхода есть побочные эффекты. К наиболее частым осложнениям относятся:
- Боль в месте прокола. Эти ощущения вызваны повреждением тканей, но быстро исчезают. Пройдет всего несколько дней и все будет хорошо.
- Транзиторный неврологический синдром – результат воздействия иглы на спинной мозг. Если анестезиолог не сразу попадет в нужное место или будет незначительно поврежден корень спинного мозга, у женщины могут развиться неврологические симптомы. Часто это похоже на мурашки по коже или изменение чувствительности. То есть не мучительная боль, а небольшие изменения, которые не снижают ваш уровень жизни и пройдут сами в течение полугода.
- Кровяное давление падает. Это распространенное осложнение, которое может нанести вред женщинам и детям. Но врачи это знают, поэтому во время эпидуральной анестезии пациенту необходимо делать КТГ и контролировать артериальное давление. Если он упадет, врачи смогут действовать быстро, и женщина не пострадает.
- Тремор – это состояние, при котором роженицу начинает трясти и пугать. Необходимо отметить, что в целом толчки характерны для родов и часто возникают без какого-либо вмешательства, однако эпидуральная анестезия увеличивает вероятность переживания этих ощущений. В этом нет ничего опасного.
- Задержка мочи. Во время или после родов у пациенток могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием. Это может быть неспособность самостоятельно помочиться или отсутствие позывов к мочеиспусканию. В первом случае пациентке вводят катетер каждый раз, когда она хочет помочиться, пока она не сможет сделать это без посторонней помощи. Если позывов нет, женщина будет ходить в туалет по графику, каждые 2-3 часа, пока не вернется чувствительность. Следует отметить, что эти проблемы могут возникнуть и без эпидуральной анестезии, это только увеличивает риск.
Могут возникнуть и более опасные осложнения. Например, эпидуральная гематома или абсцесс, травма спинного мозга, адгезивный арахноидит — воспаление паутинной оболочки спинного мозга. В результате могут возникнуть проблемы с движением, потеря чувствительности, боли, парестезии и даже паралич. Однако это осложнение встречается очень редко.
4. Почему эпидуральную анестезию не делают всем подряд?
В англоязычной литературе существует довольно распространенный термин — каскадное вмешательство, которое можно перевести на русский язык как каскадное вмешательство. Любое действие может запустить цепочку реакций, которые могут привести к нежелательным последствиям.
Например, мы решаем, что женщины должны рожать в определенное время, несмотря на то, что ничто не указывает на это. Мы начали стимулировать роды и давать пациентке окситоцин. При таком вмешательстве КТГ необходимо проводить постоянно, а значит, женщина не сможет изменить свое положение. Это, в свою очередь, может привести к мучительной боли, необходимости эпидуральной анестезии, затягиванию второго периода родов и экстренному кесареву сечению.
Одно неправильное действие может привести к ряду последствий, которых бы не произошло, если бы мы не вмешались.
Идеальные роды – это роды без какого-либо вмешательства. Например, женщина использует нефармакологические методы обезболивания и ей не требуется назначение каких-либо анальгетиков. Такая ситуация действительно возможна.
В то же время есть аргумент, что женщины, которым делают эпидуральную анестезию, недостаточно стараются. Это совершенно неправильное убеждение. Не все женщины способны использовать только немедикаментозные методы.
Если вы просите эпидуральную анестезию, ваш врач должен организовать ее для вас. По закону любой пациент имеет право на обезболивание. Если женщина испытывает сильную и невыносимую боль, ей должен помочь врач.
Тем не менее, врач должен решить, какое обезболивающее использовать. Кроме того, не везде имеется возможность проведения эпидуральной анестезии. Поэтому лучше всего заранее выбрать роддом.
5. Спинальная анестезия — это то же самое, что эпидуральная?
Методы схожи, но есть различия. При эпидуральной анестезии препараты вводят в пространство между твердой мозговой оболочкой и позвонками спинного мозга, а при спинальной анестезии — в субарахноидальное пространство. Это полость между мягкой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой, заполненная спинномозговой жидкостью. Поскольку анестетик вводится близко к спинному мозгу, эффект наступает практически сразу.
При эпидуральной анестезии вам вводят катетер, что позволяет обеспечить длительное и контролируемое облегчение боли. Но эффект не является немедленным и иногда может быть асимметричным. То есть одна половина тела будет испытывать больше боли, чем другая половина.
Спинальная анестезия используется, когда необходимы краткосрочные результаты. Препарат вводят однократно, затем иглу удаляют, и обезболивающий эффект сохраняется до тех пор, пока действует анестетик.
Также есть вариант комбинирования. Самый распространенный метод – «игла через иглу». Это предполагает введение иглы в эпидуральное пространство и введение через нее другой, более тонкой иглы. Второй иглой пунктируют субарахноидальное пространство и проводят спинномозговую анестезию. После этого тонкую иглу вытаскивают, в толстую иглу вводят катетер эпидуральной анестезии и продолжают вводить анестетик. Таким образом, эффект возникает немедленно, но может длиться сколь угодно долго.
6. Какие ещё методы обезболивания применяют в родах?
Во-первых, существуют немедикаментозные методы. Это не ерунда, а эффективный способ уменьшить дискомфорт во время родов. Вот несколько вариантов:
- Помассируйте поясницу, стопы, руки и воротниковую зону.
- Диафрагмальное дыхание.
- изменить позу
- Грелка для поясницы, промежности и нижней части живота.
- Охлаждение и сжатие.
- Вокализуйте – кричите, пойте, стонайте, ревите.
- Ароматерапия.
- Примите горячую ванну или душ.
- Используйте мяч для упражнений.
- Йога.
- Гипноз и самовнушение.
- Прогрессивная релаксация.
Очевидно, что не все из этих методов можно использовать в родильных домах, но некоторые достаточно просты в использовании. Особенно, если вы позаботитесь об этом заранее и запланируете роды партнера.
Опиоиды, такие как промидол, также используются в качестве обезболивающих. Их очень активно используют в российских роддомах и я не понимаю почему. Если эпидуральная анестезия технически невозможна, ее можно сделать.
Я не думаю, что опиоиды действуют так хорошо. На самом деле они не особо снимают боль, а просто приводят женщину в бессознательное состояние. Кроме того, такие препараты часто вызывают рвоту. Однако это всего лишь мое мнение. Возможно, некоторые врачи предпочитают этот метод обезболивания и имеют аргументы в его поддержку.
Еще один вариант анестезии – веселящий газ. Конечно, в государственных роддомах этот метод не применяется, но в некоторых частных клиниках его можно использовать. Веселящий газ конкретно не снимает боли, но вызывает состояние эйфории и помутнение сознания. Ведь в отличие от тех же опиоидов, эффект кратковременный и контролируемый: хочешь — вдыхаешь, не хочешь — живешь с этим. Этот метод не имеет существенных побочных эффектов и в некоторых странах считается золотым стандартом обезболивания.
Женщинам также может потребоваться местная анестезия сразу после родов. Многие пациентки отмечают, что самым болезненным периодом является ранний послеродовой период, когда необходимы анализы и наложение швов.
Чтобы уменьшить дискомфорт, женщинам часто делают местную анестезию. Однако из-за отека тканей промежности в это время такая анестезия малоэффективна. Гораздо эффективнее кондуктивная анестезия, при которой анестетик вводится в срамной нерв. При этом методе обезболивающий эффект распространяется по всей площади. Этот вариант можно обсудить с врачом, но лучше всего сделать это заранее, еще до родов.
7. Анестезия не навредит ребёнку?
Это зависит от метода обезболивания. При эпидуральной, спинальной и комбинированной анестезии лекарство не достигает ребенка и не влияет на него. Правда, этот метод все же вредит малышу, но не напрямую, а косвенно через мать.
Если во время наркоза у женщины падает артериальное давление, плацентарный кровоток может ухудшиться и ребенок может испытывать дискомфорт. Однако врачи знали об этом осложнении и постоянно проверяли сердцебиение малыша и артериальное давление матери. При правильном наблюдении никакой опасности нет.
Опиоиды также могут причинить некоторый вред. На самом деле эти препараты могут попасть в кровь ребенка и повлиять на его состояние. Новорожденные могут стать сонливыми, если перед изгнанием принять обезболивающее.
У меня такое было с первой дочкой. Я принимал опиоиды, которые вообще не облегчали боль, но моя дочь спала первые 8 часов своей жизни. Это очень необычно для новорожденного, поскольку он должен есть максимум в течение 4 часов. Для меня это не привело к фатальным последствиям, но могло привести, потому что гипогликемия у малышей – это страшно.
8. Есть ситуации, когда женщине нельзя делать эпидуральную анестезию?
К абсолютным противопоказаниям относятся местная инфекция в месте пункции, повышение внутричерепного давления, травма спинного мозга и отказ пациента от такой анестезии.
Существуют и относительные противопоказания. К ним относятся нестабильное артериальное давление, обструктивная кардиомиопатия, проблемы со свертываемостью крови, тромбоцитопения, неспособность сохранять необходимое для операции положение тела и анатомические аномалии спины.
Кроме того, анестезия противопоказана при наличии у женщины аллергии на используемый препарат.
9. Могут ли роды проходить под общей анестезией?
Если мы говорим о кесаревом сечении, они могут. Но даже в этом случае общая анестезия не является золотым стандартом обезболивания.
Если у вас спинальная, эпидуральная или комбинированная анестезия, женщина будет присутствовать во время родов и увидеть ребенка сразу после рождения. Для многих людей это важно.
Кроме того, при общей анестезии женщине необходимо вставить эндотрахеальную трубку и выполнить множество других процедур. Всего этого можно избежать, пока немеет нижняя часть тела.
Наверное, я мог представить, что если женщина планирует кесарево сечение, она захочет рожать под общим наркозом. Человеку может быть психологически трудно бодрствовать во время операции на брюшной полости. Если женщина очень боится этого состояния, лучше использовать общий наркоз, чем эпидуральную анестезию.
10. Может ли боль в родах как-то навредить?
Чрезмерная болевая стимуляция во время родов увеличивает риск посттравматического стрессового расстройства и послеродовой депрессии. Это не какая-то мимолетная вещь, а вполне реальный диагноз, который может существенно ухудшить жизнь и повысить риск суицидального поведения матери.
Я сталкивалась с самоосуждением, когда женщины винят себя: «Ну, я бы могла потерпеть, и тогда бы у меня не отвалилась спина». Все это не имеет никакого отношения к жизни, поскольку болевые импульсы зависят не только от эмоций, но и от многих факторов. Нельзя сравнивать одну рожающую женщину с другой или даже разные роды у одной и той же женщины.
Готовясь к родам, нужно учитывать все возможные варианты развития событий и понимать, что все они нормальны.
Быть благодарным за то, что вы пострадали и не использовали анестезию, испытывая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), — это история.
Когда я готовилась завести первого ребенка, я думала, что это не повлияет на всю мою оставшуюся жизнь. Я просто смирился с этим, перевернул страницу и пошел дальше. На самом деле, это то, что беспокоило женщин уже долгое время. Это важный жизненный опыт, и вам нужно сделать все возможное, чтобы он был положительным.
Исследования показывают, что опыт родов влияет на привязанность матери и ребенка, успешность грудного вскармливания и риск психических расстройств у матери. Поэтому важно, чтобы сам опыт родов был положительным, независимо от результата.
Лучшее, что может сделать женщина, — это подготовиться и продумать все возможные варианты развития событий.
Для этого роженицы могут пройти занятия и составить план подготовки к родам. Необходимо все записать: какие операции вам предстоит сделать, какие методы обезболивания будут применены в первую очередь и какие методы будут применяться позже.
Если у вас будут платные роды, все просто: приходите и обсудите план со своим врачом. Если это бесплатно, вы можете показать свой план акушерке. Любой врач, знакомый с этой системой, скорее всего, будет на одной волне со своими пациентами.
- Хотите связаться со мной?
