Лазерная коррекция зрения хоть и самая распространенная, но не является универсальной процедурой и не помогает решить все проблемы со зрением. При дальнозоркости и близорукости иногда необходимы другие методы, в том числе хирургические. Во-первых, это имплантация факичной линзы или замена хрусталика.
Участники круглого стола доктора Питера рассказывают о том, что может предложить офтальмология, когда лазерная коррекция зрения невозможна или нежелательна».
В настоящее время до 70% жителей планеты страдают от плохого зрения, связанного с близорукостью, дальнозоркостью и астигматизмом.
Марина Максимова, офтальмолог-хирург глазного центра «ЗРЕНИЕ», рассказала, что в России частота аномалий рефракции достигает 40%. Методы исправления аномалий рефракции. Однако лазерная коррекция противопоказана в случаях высоких аномалий рефракции или тонкой роговицы (например, кератоконуса). Юным пациентам до 18 лет также не требуется лазерная коррекция.
Марина Максимова
врач-офтальмолог, хирург глазного центра «Зрение
Чаще всего противопоказаниями к лазерной коррекции зрения являются возможный риск осложнений и сопутствующих заболеваний глаз: катаракты, глаукомы, дистрофии сетчатки или роговицы.
«Любая лазерная коррекция истончает роговицу, поэтому одним из важнейших параметров, который мы изучаем, является ее первоначальная толщина, — комментирует Тимур Чураков, главный рефракционный хирург клиники микрохирургии глаза Happy Look. — Если этого недостаточно, то лазерная коррекция противопоказана, потому что существует риск того, что роговица потеряет свои поддерживающие свойства, начнет истончаться и становиться мутной – состояние, называемое эктазией или вторичным кератоконусом.
Он добавил, что кератоконус может быть и первичным – если роговица истончается и искривляется без какого-либо вмешательства, лазерная коррекция в этом случае также невозможна.
Тимур Чулаков
Врач-офтальмолог, главный рефракционный хирург клиники Happy Look
«Есть абсолютные противопоказания, но есть и относительные: беременность и лактация, изменения гормонального фона, преждевременный возраст, обострение хронических заболеваний», — говорит Тимур Чулаков. «Со временем, когда эти состояния пройдут, мы сможем вернуться к обсуждению ЛКЗ.
Хирург-офтальмохирург Евгений Гурмизов, главный врач клиники «Эксимер» в Санкт-Петербурге, в качестве основных ограничений называет прогрессирующую близорукость и такие заболевания, как глаукома, катаракта, патологии роговицы и другие глазные и общие заболевания. В то же время совершенствование технологии лазерной коррекции зрения позволило расширить возможности врачей и снять многие ограничения.
«Например, появление Femto-LASIK позволило на какое-то время начать оперировать пациентов с тонкой роговицей», — сказал он. — Внедрение передовых методов лазерной коррекции SmartSight и CLEAR увеличивает шансы спортсменов и профессионалов-экстремалов вернуть себе хорошее зрение.
Ищем варианты
Простейшей альтернативой ЛКЗ для рефракционной коррекции являются очки и контактные линзы. Но, видимо, люди идут к врачу только для того, чтобы избавиться от них.
«Если лазерная коррекция невозможна из-за параметров роговицы, можно использовать метод имплантации контактных линз в глаз — факичные линзы», — говорит Тимур Чураков. — Их название происходит от слова «факос» — «линза», потому что они крепко ее держат. Существуют также интраокулярные линзы, которые крепятся к радужной оболочке. Это основной метод, который мы используем, когда лазерная коррекция невозможна.
По его словам, хотя все чаще выявляются пациенты с тонкой от природы роговицей, пока доля операций по имплантации факичных линз в общем объеме операций не превышает 2-3%, остальное приходится на операции ЛКЗ.
— Предположим, у молодого человека близорукость высокой степени — диоптрия превышает -15,0, и он хочет водить машину. Контактные линзы могут вызывать дискомфорт, при ношении очков может быть ограничено зрение. «Евгений Гурмизов приводит пример. — Если хрусталик глаза прозрачен и имеет аккомодационные функции, возможно, подойдет имплантация факичной линзы. Эти оптические изделия называются «мини-очками», которые встраиваются в переднюю или заднюю камеру. Линзы изготовлены из биосовместимых материалов, поэтому организм не отторгает их. Этот метод коррекции зрения обеспечивает предсказуемый оптический результат и сохраняет целостность роговицы, а главное, является обратимым.
Евгений Гурмизов
Главный врач Эксимерной клиники Санкт-Петербурга, офтальмохирург, кандидат медицинских наук
Он поясняет, что выбор подходящего варианта коррекции зрения для конкретного человека зависит от ряда предпосылок, определяемых специалистом на первичном приеме с использованием диагностического оборудования нового поколения.
«Ключевым фактором является состояние зрительной системы пациента», — добавил он. — Специфика зрительной нагрузки зависит от возраста человека, рода деятельности, уровня физической активности и общего образа жизни. Мы учитываем все эти нюансы, объясняем пациенту, какой метод лечения лучше лично для него, и выбираем предпочтительный вариант.
Марина Максимова рассказывает, что факичные интраокулярные линзы существуют уже более 20 лет, их имплантируют без удаления хрусталика, поэтому после операции сохраняется аккомодационная часть глаза по сравнению с имплантацией линз.
«При близорукости факичные линзы дают лучшие результаты, чем рефракционная хирургия роговицы, а также более безопасны, чем замена рефракционных линз», — добавила она. — В 85-95% случаев улучшают качество зрения и уменьшают степень рефракционной амблиопии без необходимости дополнительной коррекции. При этом формируется новая оптическая система глаза: роговично-факично-хрусталиковая, обеспечивающая большую зрительную функцию по сравнению с ношением традиционных контактных линз.
По мнению специалистов, применение факичных ИОЛ очевидно целесообразно у пациентов с близорукостью более -9,0 Д (до 25,0 Д), дальнозоркостью более +6,0 Д (до 16,0 Д) и астигматизмом до 6,0 Д. Осложнением имплантации факичной линзы (около 31%) является развитие субкапсулярной катаракты, однако трудно предсказать, как быстро это произойдет – вероятно, через 10-15 лет после операции. Также нельзя исключить возрастные изменения, произошедшие с годами (катаракта, пресбиопия).
Хрусталик можно заменить
Если пациент утратил естественную эластичность и прозрачность хрусталика, то ему может быть рекомендована ленсэктомия – рефракционная замена хрусталика.
«В отличие от операции по установке факичной линзы, при этом вмешательстве сначала удаляется естественный хрусталик методом факоэмульсификации, а затем на его место устанавливается искусственный хрусталик с необходимой преломляющей силой», — объясняет нужды пациента Евгений Гурмизов, выберите модель интраокулярной линзы: монофокальная, мультифокальная, трифокальная или длиннофокальная линза.
По его словам, качество зрения после операции во многом зависит от типа имплантированной интраокулярной линзы. В названии типа ИОЛ указано количество фокусных точек, то есть расстояние, на котором человек может достичь оптимального зрения без дополнительной оптической коррекции. Например, высокотехнологичные трифокальные линзы и линзы с увеличенной глубиной резкости позволяют четко видеть на ближнем, дальнем и среднем расстоянии без необходимости носить очки или контактные линзы.
«В последние годы наблюдается рост интереса к интраокулярной хирургии пресбиопии, что привело к появлению понятия «синдром дисфункции хрусталика», включающего возрастное снижение оптической прозрачности хрусталика и потерю аккомодационные способности (добавила Марина Марк Марина Максимова.
Показаниями к операции по удалению катаракты являются:
-
Клинически значимая анизометропия возникает у пациентов с катарактой;
-
Помутнение хрусталика, осложняющее диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка;
-
Вторичная глаукома (факоэмульсификация, факоэмульсификация, факоэмульсификация);
-
Наличие других сопутствующих заболеваний глаз (например, факувеит — гетерохромный циклит Фукса и др.).
При этом она отметила, что зрелость катаракты не является решающим фактором при определении показаний к удалению катаракты, поскольку может привести к инвалидности и вызвать дискомфорт даже при относительно высоком уровне зрения.
«Хирургическое лечение позволяет существенно улучшить качество зрительных функций», — отмечает Марина Максимова. — Если острота зрения пациента до операции составляла от 0,1 до 0,6, то острота зрения будет максимальной через 12 месяцев после удаления непрозрачной линзы. При наличии системных или глазных заболеваний гарантировать высокое зрение невозможно.
Тимур Чураков отметил, что заменить хрусталик могут не только больные катарактой, но есть и технологии, позволяющие заменить прозрачный хрусталик для достижения цели коррекции зрения.
«Бывает, что когда пациент становится взрослым, он, с одной стороны, не может пройти лазерную коррекцию, а с другой стороны, в принципе желает снять любые очки – будь то очки для дали или для близи», – сказал он, учитывая, что 40 лет спустя мы, увидев, что хрусталик стал значительно толще, мы заменили хрусталик интраокулярной линзой, чтобы люди могли четко видеть на разных расстояниях.
Технологии против близорукости
Одной из серьезных причин, по которой нельзя проводить лазерную коррекцию зрения, является прогрессирующая близорукость.
«Развитие этой патологии можно предотвратить», — отметил Евгений Гурмизов. — По этой причине в некоторых случаях проводится операция по увеличению склеры, чтобы ограничить увеличение размеров передней и задней оси глазного яблока, тем самым останавливая прогрессирование близорукости.
По его словам, ортокератология – неинвазивный метод коррекции зрения, ставший очень популярным в последние годы, также очень эффективен в борьбе с близорукостью. Как говорит главный врач клиники «Эксимер», его применяют для временной коррекции зрения у детей и взрослых. Этот метод особенно эффективен для замедления прогрессирования близорукости у детей, поскольку лазерная коррекция зрения не применяется до тех пор, пока глазу не исполнится 18 лет и глаз не начнет расти.
Уникальность ортокератологии заключается в том, что лечение специально разработанными линзами проводится во время сна – с их помощью формируется форма роговицы за счет перераспределения эпителиальных клеток. Когда пациент спит в ортогональных очках, кривизна роговицы меняется. Эффект сохраняется в течение следующих 24 часов, поэтому люди могут сохранять четкое зрение в течение дня без необходимости носить очки или контактные линзы. Однако действие ортогональных очков обратимо: если вы перестанете их носить, ваше зрение вернется к исходному уровню.
Нередко снижение качества зрения связано с нарушением формы и функции роговицы: это могут быть врожденные поражения, ожоговая или дистрофическая катаракта, рубцевание после травмы и воспаления, кератоконус – истончение и структурные изменения роговицы. Форма роговицы.
«Для устранения заболевания необходима пересадка роговицы», — поясняет Евгений Гурмизов. – это хирургическая процедура на роговице глаза, предполагающая замену патологического участка трансплантатом. С помощью этой операции восстанавливается прозрачность, форма и структура роговицы, частично или полностью останавливается прогрессирование заболевания, улучшаются зрительные характеристики.
К вышеперечисленным методам Марина Максимова добавляет оптическую когерентную томографию (ОКТ) – неинвазивный метод, позволяющий получить качественные срезы сетчатки. Он используется для диагностики и мониторинга таких состояний, как дегенерация желтого пятна, глаукома и ретинопатия.
Кстати, лазерные технологии применяются не только для коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма – лазерное лечение можно использовать и для улучшения оттока глазной жидкости и снижения внутриглазного давления у пациентов с глаукомой.
Прошедшее время
Офтальмология не стоит на месте – поэтому на смену старым технологиям приходят новые, многие из которых уже считались неэффективными, а иногда даже опасными для здоровья.
В 1953 году японский офтальмолог Цутому Сато изобрел технику выполнения около 64 радиальных насечек на задней поверхности роговицы с целью ее уплощения. Позднее известный российский офтальмолог Святослав Федоров модернизировал этот метод.
«Благодаря разработкам Федорова и его коллег удалось исправить не только близорукость, но и астигматизм», — прокомментировал Евгений Гурмизов. — Сегодня лазерные технологии практически заменили этот метод, внеся множество усовершенствований, позволяющих сделать операцию по коррекции зрения максимально эффективной и малоинвазивной.
«Разрезы делаются по периферии роговицы, чтобы сгладить ее центральную часть, чтобы люди могли лучше видеть», — говорит Тимур Чураков. — С точки зрения результатов, это не была такая предсказуемая техника, как сегодняшняя лазерная коррекция, но по всему миру были выполнены миллионы операций кератотомии, и она использовалась с 1970-х до конца 1990-х годов, в целом с хорошими результатами. Но развитие любой новой технологии направлено, помимо прочего, на снижение послеоперационных рисков и ограничений и повышение комфорта пациентов, поэтому с начала 1980-х годов и по настоящее время лазерная коррекция продолжает развиваться и совершенствоваться.
Среди других методов, от которых отказались в глазной хирургии, обучение представляет собой процесс, в ходе которого хрусталик пытается переместить с помощью иглы, чтобы удалить его мутную часть из поля зрения.
«Это самая ранняя зарегистрированная форма операции по удалению катаракты», — объясняет Марина Максимова. -Заброшено из-за в целом плохих результатов. В настоящее время репетиторство доступно только в отдаленных районах развивающихся стран.
Это были и операции по укорочению длины (фокусного расстояния) глаза: в начале 20 века глаз пытались затянуть швами. От таких экспериментов отказались из-за связанных с ними проблем и недостаточной достоверности
Другой метод, которого больше не существует, — это внутрикапсулярная экстракция катаракты. В 1753 году лондонский хирург Сэмюэл Шарп описал метод одновременного полного удаления непрозрачного хрусталика и окружающей капсулы. Сделав разрез, врач большим пальцем «выдавливает» линзу из полости глаза.
«Помимо довольно больших разрезов при этой интервенционной процедуре есть еще один риск — смещение стекловидного тела и дальнейшие осложнения», — говорит Марина Максимова.
Неперфорационная кератэктомия была предложена еще в 1950-х годах. Представляет собой циркулярную резекцию переднего слоя роговицы по периферии и применяется для коррекции близорукости до -6,0-9,0D. Эта операция еще не проводилась.
Нет, но очень хочется
Развитие технологий не стоит на месте – офтальмологи «мечтают» о новых достижениях, в том числе на основе уже существующих разработок.
Марина Максимова первой среди них упомянула имплант сетчатки. Устройство работает путем замены поврежденной сетчатки искусственной сетчаткой. В настоящее время технология дорабатывается и внедряется в клиническую практику.
Также разрабатывается технология создания искусственной роговицы, которая будет аналогом натуральной ткани. Суть метода заключается в том, чтобы залить в 3D-принтер специальные чернила и круговыми движениями нанести их на подготовленную поверхность. Затем клетки растут и образуют имплантат, идентичный роговице пациента. То есть по сути на 3D-принтере будет напечатана новая роговица.
Среди других перспективных направлений развития офтальмологии она указывает на следующие:
-
Используйте искусственный интеллект. Алгоритмы искусственного интеллекта используются как для принятия врачами клинических решений, так и для оказания помощи в различных офтальмологических исследованиях.
-
Генная терапия (используется для лечения генетических заболеваний). В настоящее время проводятся исследования по внедрению в организм здоровых генов для замены дефектных генов с помощью инактивированных вирусов.
-
Создает искусственные условия для питания и нормальной функции глаз. Этот подход начал частично апробироваться для лечения синдрома дисперсии пигмента.
-
Применение стволовых клеток. Исследователи прогнозируют, что в течение следующих 10-20 лет новые технологии лечения стволовыми клетками помогут офтальмологам научиться замедлять или даже обратить вспять процесс слепоты.
Евгений Гурмизов также считает, что будущее офтальмологии сегодня тесно связано с развитием искусственного интеллекта, робототехники и новейшими биомедицинскими исследованиями.
«Искусственный интеллект используется в диагностике для анализа результатов оптической когерентной томографии сосудов, цифровых изображений сетчатки и зрительного нерва», — поясняет он. — Внедрение роботизированных технологий в микрохирургию глаза позволит проводить малоинвазивные вмешательства с большей степенью персонализации для улучшения функционального результата лечения. Роботизированная глазная хирургия уже частично используется для лечения катаракты и отслойки сетчатки. Конечно, роботы не заменят глазных хирургов.
Если говорить о главной задаче офтальмологии, то, по мнению специалистов, это поиск восстановления зрения.
«Для этого нам необходимо изобрести способ восстановления зрительного нерва для восстановления утраченной функции глаза», — поясняет Евгений Гурмизов.
Одной из основных проблем сегодня являются также заболевания сетчатки и зрительного нерва, которые приводят к прогрессирующей и необратимой потере зрения.
«Несмотря на увеличение количества методов лечения глаукомы, включая консервативные и хирургические методы лечения, возрастная дегенерация желтого пятна или травма все еще могут привести к невосстановимой потере зрения», — сказал Тимур Чураков. — Мы не можем пересадить весь глаз или сетчатку другому человеку, как можем пересадить роговицу или установить интраокулярную линзу. И это основная проблема, которую необходимо решить.
По словам Тимура Чуракова, идея пересадки какого-то чипа, способного выполнять функции сетчатки, сейчас является основной идеей, но она очень непростая — мы легко можем говорить о пересадке мозга.
Еще одна область, где активно ищут новые методы лечения, — это рак глаз, особенно ретинобластома у детей или меланома у взрослых.
«Мир офтальмологии очень един, поэтому все новое очень быстро приходит в разные страны», — комментирует Тимур Чураков. — В одной стране придумывают одно, в другой стране, в другой стране, на третьем этапе мы получаем универсальную технологию, которая становится универсальным стандартом во всем мире, как лазерная коррекция зрения. Та же ситуация. Многие технологии были изобретены российскими учёными.
Он подчеркнул, что зрение — один из важнейших способов познания мира человеком, поэтому очень важно уделять ему повышенное внимание. Ведь достаточно закрыть глаза, чтобы понять, как трудно без них жить.
- Хотите связаться со мной?
