По статистике, более 50% операций ЭКО заканчиваются неудачей с первого раза. Чем старше становится женщина, тем меньше у нее возможностей и тем больше попыток ей нужно сделать. Однако возраст — далеко не единственный фактор, влияющий на результаты.
Участники круглого стола доктора Питера рассказывают, как пережить неудачу ЭКО и повысить шансы на долгожданную беременность».
Причины неудачи
В первую очередь, при анализе неудачных программ ЭКО врачи учитывают ряд факторов, на которые невозможно повлиять «извне», но которые могут повлиять на эффективность программы: возраст пациентки, овариальный резерв и имеющиеся гинекологические заболевания, отмечает врач акушер-гинеколог скандинавской клиники AVA-PETER Наталья Цыпурдеева. Не менее важны и те факторы, на которые можно повлиять, проанализировав их, а именно: как проводится стимуляция, какие препараты, дозировки и поддержка используются в лютеиновую фазу цикла, как проходит эмбриональная фаза.
Наталья Зипурдиева
Врач гинеколог, акушер-репродуктолог, врач клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»
«Есть еще один важный аспект, который следует учитывать, особенно в старшем репродуктивном возрасте: первая попытка ЭКО может оказаться неудачной», — говорит она. — Мы говорим нашим пациенткам, что для наступления беременности после 35 лет требуется в среднем три попытки ЭКО — то есть переноса хороших или качественных эмбрионов в полость матки.
Юлия Цыцарева, врач акушер-гинеколог, репродуктолог, заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий клиники «Мать-Семья», отметила, что все репродуктологи сходятся во мнении, что возраст — главный враг ЭКО. То есть результаты до 40 лет относительно хороши, результаты после 40 лет плохи, а результаты после 45 лет объективно плохи.
Юлия Чичарева
Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики, заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий клиники матери и ребенка
«Не стоит откладывать обращение к репродуктологу», — сказал эксперт. — Конечно, есть здоровые женщины в 45 лет, а есть женщины, которые к 25 годам уже имеют значительную нагрузку патологии и нуждаются в компенсации перед вступлением в программу. Это касается заболеваний щитовидной железы, диабета и, самое главное, ожирения. Последствия включают нарушения менструального цикла, поражения эндометрия и гиперплазию молочных желез. У мужчин ожирение может привести к гормональному дисбалансу, эректильной дисфункции и нарушению сперматогенеза.
Мария Писарро, врач-гинеколог, эндокринолог, репродуктолог, врач Центра ультразвуковой диагностики «Медика», добавила, что у пациенток старшего репродуктивного возраста снижается не только количество ооцитов, но и их качество. Это может быть связано с возрастом и сопутствующими гинекологическими заболеваниями: например, эндометриозом.
Мария Писаголо
акушеры-гинекологи, акушеры-гинекологи-эндокринологи, врачи-репродуктологи и специалисты по УЗИ Центра планирования семьи Medica
Эксперты добавили, что у пар старшего детородного возраста показатели наступления беременности при использовании ВРТ ниже из-за снижения качества эмбрионов. Пациенткам, планирующим программу ЭКО, следует оценить не только овариальный резерв, количество антральных фолликулов и уровень антимюллерова гормона, но и гинекологический анамнез, количество беременностей (включая количество прерываний), количество схем и качество эмбрионов, полученных в ходе этих схем. Не менее важен образ жизни пациента, поскольку на успешный исход лечения влияют физические заболевания, ожирение, вредные привычки и стресс.
Константин Боярский
Директор отделения репродукции и планирования семьи в медицинском центре Genesis
«Трагедия человечества — его крайне низкая репродуктивная эффективность», — продолжил Константин Боярский, заведующий отделением репродукции и планирования семьи медицинского центра «Генезис». — Если половой акт между гепардами и кроликами заканчивается рождением детенышей в 95% случаев, то для совершенно здоровой женщины в возрасте от 19 до 26 лет вероятность беременности в течение каждого менструального цикла составляет всего 60%. Для здоровых пар, планирующих зачатие в возрасте от 35 до 39 лет, вероятность составляет уже 25%, а к 45 годам вероятность приближается к нулю.
Существует множество других факторов, которые могут повлиять на успешность ЭКО, например, субмукозные интрамуральные фибромиомы, деформирующие полость матки, ожирение и заболевания щитовидной железы
«Нам суждено предпринимать все больше и больше попыток, но многие из них со временем станут неэффективными с возрастом», — сказал эксперт. — Каждый врач должен определить вероятность имплантации эуплоидных эмбрионов (с нормальным числом хромосом) в своей клинике и рассчитать необходимую частоту имплантации в каждом конкретном случае.
Сергей Потанин
врач ультразвуковой диагностики клиники Skyfert, гинеколог, врач-репродуктолог
«После 35 лет количество и качество яйцеклеток у женщины снижается», — подтверждает врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Скайферт» Сергей Потанин. — Эмбрионы с генетическими дефектами либо изначально не приживаются, либо эти дефекты приводят к раннему выкидышу. Даже при хорошем ответе на стимуляцию не все полученные яйцеклетки пригодны для оплодотворения. У мужчин плохая подвижность сперматозоидов и повреждение ДНК сперматозоидов могут снизить шансы на успех. Использование эмбрионов с нормальным генетическим составом (подтвержденным предимплантационным генетическим тестированием — ПГТ) увеличивает вероятность до 50–70%.
По его словам, неудачи проектов ЭКО зачастую являются результатом совокупности факторов и причин:
-
Эндометриоз и синдром поликистозных яичников (СПКЯ), аутоиммунные заболевания (например, антифосфолипидный синдром) могут ухудшить исход беременности.
-
Эмбриональная генетика. Даже, казалось бы, идеальные эмбрионы могут иметь хромосомные аномалии, несовместимые с жизнью.
-
Курение, ожирение, стресс.
-
Неизвестная причина: в 20–30% случаев точную причину установить невозможно.
Анастасия Алексеева
врач акушер-гинеколог, репродуктолог центра Embrylife
Врач-репродуктолог клиники Embryo Life Анастасия Алексеева подчеркнула, что некоторые заболевания могут негативно влиять на качество яйцеклеток: например, синдром поликистозных яичников и эндометриоз. Причем значение имеет не только возраст женщины: качество спермы у мужчин также снижается, хотя и в более старшем возрасте — примерно после 50 лет. Некоторые заболевания мочевыделительной системы (например, варикоцеле) также могут приводить к снижению качества спермы.
«Если беременность не наступает при переносе, причина может заключаться в эмбрионе, если он был получен от пары более старшего детородного возраста и ПГТ не проводилась», — поясняет эксперт. — Кроме того, причиной неудач может быть качество эндометрия — его толщина и структура.
После неудачи
Не всегда возможно объяснить, почему попытка провалилась. По словам Юлии Цыцаревой, наиболее распространенными причинами являются возраст эмбриона и пациентки. В зависимости от следующего протокола врачи попытаются улучшить состояние эмбрионов тем или иным способом — леча как самцов, так и самок, меняя протокол или тип лекарств. Однако может случиться так, что даже при наличии достаточного количества совершенно хороших эмбрионов беременность не наступит, если эндометрий нормальный.
«Обычно, если нас не волнует состояние эндометрия до протокола, нам приходится делать биопсию и иммуногистохимию после того, как протокол не срабатывает», — сказала она. — Если это не первый случай, когда вы пробуете экстракорпоральное оплодотворение (ПГТ) без генетического тестирования, сейчас самое время. Если эмбрионов нет, стоит рассмотреть возможность изменения схемы приема лекарств и стимуляции. Каждая ситуация индивидуальна.
Наталья Цыпурдеева добавила, что одна неудача, а то и две-три — не повод отчаиваться. Однако если с точки зрения реакции на стимуляцию все прошло хорошо, получено оптимальное количество яйцеклеток и хороших эмбрионов, но после трех трансплантаций у пациента моложе 35 лет результатов достигнуто не было, то имеет смысл разобраться в причинах неудачи.
«Я бы разделил пациенток с неудачной имплантацией на две категории. Первая категория — это пациентки с низким овариальным резервом, плохой реакцией на стимуляцию и малым количеством эмбрионов», — сказал эксперт. — Это состояние часто связано с физиологией позднего репродуктивного возраста и снижением овариального резерва. В этой группе нам удалось добиться успеха, используя широкий спектр процедур ЭКО для получения большего количества здоровых эуплоидных эмбрионов.
У второй группы пациентов наблюдались множественные неудачи имплантации. На первый взгляд, все шло хорошо — наблюдался оптимальный ответ на стимуляцию, в ходе протокола культивирования сформировалось несколько эмбрионов, — но даже после генетического тестирования ни один из первого, второго, третьего или четвертого эмбрионов не имплантировался.
«Для таких пациенток мы имеем право предложить паре пройти расширенное обследование в дополнение к стандартным анализам, чтобы выяснить причину повторяющихся неудач», — пояснила она, — понять, есть ли мутации в генах, вызывающие наследственные или приобретенные тромбозы, провести диагностические хирургические вмешательства, такие как лапароскопия и гистероскопия, исключить миому матки, гиперплазию эндометрия, полипы, хронический эндометрит и эндометриоз. Мы также рассмотрели образ жизни обеих групп и при необходимости внесли коррективы.
«Если будет две и более неудачных имплантаций, мы проведем дополнительные исследования эндометрия и ПГТ, тест на антифосфолипидный синдром, проконсультируемся с гематологом и попросим супругов пройти дополнительные обследования», — добавляет Мария Писарогло. — Если имплантация не происходит во время курса ВРТ, рекомендуется также провести тест на восприимчивость эндометрия. Это помогает выявить сдвиги в «имплантационном окне» и увеличить частоту наступления беременности.
«Когда к нам обращаются пациенты с многочисленными неудачами ЭКО, мы проводим исследования, чтобы выяснить причину», — продолжает Константин Боярский. — Если использовалось несколько протоколов, вы просто выбираете тот, который показал наилучшие результаты, и пытаетесь использовать этот же протокол в следующей попытке, по крайней мере, для того, чтобы промежуточные результаты по яйцеклеткам, эмбрионам и методу оплодотворения были ближе друг к другу.
Сергей Потанин рассказал, что после неудачи одного лечения перед следующим лечением в основном проводятся генетическое тестирование, определение кариотипа обоих партнеров, исследование эмбрионов (ПГТ — анализ отклонений в следующем цикле ЭКО).
«К сожалению, в 20–30 процентах случаев даже после тщательного обследования причина остается неясной», — сказал он. — Это связано с тем, что некоторые процессы, такие как качество яйцеклеток или имплантация эмбрионов, до конца не изучены. Но это не значит, что следующая попытка обречена на провал.
Анастасия Алексиева рассказала, что если ЭКО не удается из-за того, что не удается получить качественные эмбрионы или эмбриональное развитие останавливается, врач может порекомендовать паре обратиться к генетику для проведения генетического тестирования и анализа кариотипа. Если после переноса эмбриона имплантация не происходит, могут возникнуть проблемы с генетическим тестированием эмбриона на анеуплоидию (ПГТ-а). Это может увеличить вероятность наступления беременности при определенной трансплантации. Также в некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования эндометрия.
Другие пути
Существуют различные варианты стимуляции яичников. Как поясняет Анастасия Алексеева, например, в случае синхронного роста фолликулов или получения небольшого количества зрелых ооцитов применяется протокол применения агонистов. Существует вариант под названием DuoStim (двойная стимуляция), который проводится в первую фазу менструального цикла и продолжается после прокалывания. Это позволяет нам получить больше яйцеклеток и, следовательно, больше эмбрионов. Но это всегда сегментированный протокол: одна задача — получить яйцеклетки, получить эмбрионы, а другая задача — перенести эмбрионы в полость матки.
«Если количество яйцеклеток, полученных с помощью трансвагинальной пункции, неожиданно мало, можно рассмотреть возможность двойной стимуляции или использования триггерного устройства в необычное время перед трансвагинальной пункцией», — сказала она. — При назначении препаратов для стимуляции яичников могут быть добавлены также препараты с активностью ЛГ — мочевые гонадотропины и рекомбинантные препараты. Это положительно сказывается на качестве получаемых яиц.
Среди других методов повышения эффективности ЭКО специалисты отмечают все более распространенное использование микрочипов для отбора сперматозоидов для оплодотворения.
Сергей Потанин считает, что изменение соглашения вряд ли изменит ситуацию. Возможно, «смена владельца» имеет более глубокий смысл, в основном психологический. Зачастую даже опытные врачи не в состоянии предоставить индивидуальный план лечения, который поможет пациенткам скорее достичь желаемой беременности.
В частности, он отмечает: «Программы донорства следует рассматривать в случаях низкого качества яйцеклеток или спермы, то есть, если ваши собственные яйцеклетки не оплодотворяются или полученные эмбрионы имеют аномалии, а также в случаях мужской азооспермии, раннего угасания функции яичников, генетических рисков и неудачных попыток ЭКО с использованием собственных клеток». Важно знать, что донорский материал был тщательно отобран (здоровый, генетический), и что ребенок будет генетически связан только с одним из партнеров.
«Если уровень ФСГ повышен, мы рекомендуем ЭКО в естественном цикле, без гормональной стимуляции», — говорит Мария Писарогло. — Если у вас растут собственные фолликулы, вы можете получить «тот самый» эмбрион, перенести его в этом цикле и получить долгожданную беременность. Иногда пациенты сами отказываются от гормональной схемы ЭКО и готовы попробовать искусственное оплодотворение. Для фертильной пациентки пожилого возраста с пониженным овариальным резервом и неудачным ЭКО, если у нее нет полового партнера, может быть предложена программа донорства ооцитов или возможность криоконсервации донорских эмбрионов. К сожалению, донорские программы также не гарантируют 100% беременность с первой попытки.
— Теперь ясно, что фолликулогенез — это непрерывный процесс; он не начинается в первый день менструального цикла. Наталья Цыпурдеева продолжает: «Постоянно формируются новые скопления волосяных фолликулов». — Чтобы получить больше яйцеклеток, мы можем начать гормональную стимуляцию во второй фазе менструального цикла, если на УЗИ мы увидим больше фолликулов, чем в первый день менструации. Для пациенток с более низким резервом мы также рассматриваем возможность двойной стимуляции во время первой и второй фаз менструального цикла, что также позволяет получить больше яйцеклеток.
«Некоторые из моих пациенток старше 45 лет пробовали ЭКО пять и более раз и имеют собственные ооциты, но они не считают, что их клетки плохого качества», — говорит Юлия Цыцарева. — Для ясности: мы можем проводить протоколы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с использованием их клеток и донорской спермы. К сожалению, результат остался прежним.
В случае донорства ооцитов возраст даже не имеет значения. По словам экспертов, врачи иногда сталкиваются с пациентками, у которых овариальный резерв и АМГ уже низкие еще до 30 лет по разным причинам (генетика, хирургическое вмешательство на яичниках или другие причины). В любом случае это является показанием к использованию донорских ооцитов. Вторая группа пациентов, которым может быть рекомендовано использование донорских ооцитов, — это женщины старше 40 лет, у которых в предыдущих попытках ЭКО было мало яйцеклеток и плохое качество эмбрионов.
«В этом случае врач может повлиять на решение пациента и сказать «стоп» тем, кто упорно ждет яйцеклетки и раз за разом повторяет безуспешные попытки», — отметил эксперт.
«К сожалению, на данный момент у нас пока только два лучших протокола», — продолжил Константин Боярский. — Чаще всего используют состязательный протокол, затем следует длинный протокол, но он также имеет свои особенности. Естественные циклы — моя любимая тема, потому что, например, у женщины 25–30 лет, у которой удалены обе фаллопиевы трубы, могут быть регулярные циклы без стимуляции, и все может идти прекрасно. Но как только вы пытаетесь применить естественный цикл к более старшей группе, эффективность сразу же снижается.
Другим вариантом является экстракорпоральное оплодотворение (ИВО). По словам экспертов, для этого требуется очень высокий уровень овариального резерва, но даже для женщин с СПКЯ его эффект все равно хуже, чем при стандартной стимуляции.
Самый главный элемент
Практически все специалисты сходятся во мнении, что половина успеха ЭКО зависит от внедрения ПГТ эмбриона — дополнительного инструмента, который увеличивает шансы на успех и снижает риск рождения ребенка с генетической аномалией.
— Существует несколько вариантов ПГТ. «На практике чаще всего мы сталкиваемся с ПГТ-а», — говорит Анастасия Алексеева. — Позволяет выявить хромосомные аномалии в генотипе эмбриона, являющиеся причиной неудач ЭКО, невынашивания беременности и хромосомных аномалий плода (синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса и др.).
В целом ПГТ-а рекомендуется женщинам старше 35 лет, поскольку риск эмбриональных хромосомных аномалий увеличивается с возрастом. Данное исследование применимо также к пациентам с привычным невынашиванием беременности, неудачами ЭКО, изменениями кариотипа, а в некоторых случаях рекомендуется для лечения тяжелой степени мужского бесплодия.
Константин Боярский считает, что рано или поздно все дойдет до того, что пересаживать будут только генетически проверенные эмбрионы.
«Я думаю, что другого пути нет», — сказал он. — Только эуплоидные эмбрионы могут рожать детей. Поэтому эмбриология является важнейшей частью клиники ЭКО. Мы можем быть прекрасными специалистами по репродукции, но если что-то пойдет не так с эмбриологией, вся наша работа пойдет насмарку. Возможно, мы весьма посредственные специалисты по фертильности, но превосходная эмбриология дает стабильные результаты.
Эксперт упомянул работу Поля Перто. Ученые продемонстрировали, что при последовательной трансплантации пациенту трех эуплоидных эмбрионов частота рождения этой группы эмбрионов без маточных факторов может достигать 95%. Другой исследователь, Шерри Макканс, повторила эксперимент с эмбрионами, которые не были подвергнуты генетическому тестированию, и 32-летней пациентке потребовалось 10 имплантаций, прежде чем она забеременела.
Мария Писарголо подчеркнула, что эмбриональная стадия играет важную роль в протоколах ЭКО. При участии эмбриологов врачи проводят ПГТ пациенткам с невынашиванием беременности, неудачами ЭКО, хромосомными аномалиями и пациенткам старшего фертильного возраста.
«Эмбриология лежит в основе ЭКО», — говорит Наталья Цыпурдеева. — На самом деле квалификация персонала, оборудование и методы работы лаборатории, скорее всего, окажут большое влияние на процесс культивирования эмбрионов. Здесь очень важны оптимальный контроль за работой эмбриологической лаборатории, современное оборудование и питательные среды с хорошим сроком хранения. Такой контроль легче обеспечить, если лаборатория находится на территории клиники.
Юлия Чичарева согласна с утверждением, что эмбриолог должен быть мастером, специалистом высокого уровня.
Она сказала: «Существуют четкие показания к проведению ПГТ, которые изложены в клинических рекомендациях и Приказе Министерства здравоохранения № 803н.
— Я также думаю, что в конечном итоге мы перейдем к всеобщему тестированию эмбрионов. На данный момент, я думаю, нужно работать по показаниям и в рамках клинических рекомендаций — при наличии таких факторов, как поздняя детородная стадия, невынашивание беременности, два и более неудачных цикла ЭКО, хромосомные нарушения в семье и т д.
Сергей Потанин образно выразился: «Эмбриологи — это «повара» в лаборатории ЭКО». — Их задача — создать идеальные условия для оплодотворения яйцеклетки и роста эмбриона. Хорошая эмбриология обеспечит вероятность наступления беременности не менее 30%. Эмбриологи подготавливают и оплодотворяют репродуктивные клетки партнеров, следят за развитием эмбрионов в инкубаторах, выполняют инвазивные и неинвазивные манипуляции с эмбрионами.
Что касается ПГТ, то, по мнению специалистов, она применяется в следующих случаях:
-
Женщины старше 35 лет. Риск развития хромосомных аномалий, таких как синдром Дауна, увеличивается с возрастом.
-
Повторные неудачи ЭКО или выкидыши. Если эмбрионы выглядят хорошо, но не приживаются, причиной может быть генетическая ошибка.
-
У вашего партнера генетическое заболевание или дефект гена, или у него в семейном анамнезе есть случаи муковисцидоза или гемофилии.
-
У мужа/партнера тяжелая форма заболевания спермы
Важно понимать, что ПГТ не гарантирует 100% успеха, но может ответить на вопрос, почему беременность не наступила.
Разговоры и настрой
Юлия Цыцарева указывает на еще один особенно сложный аспект неудач ЭКО — психологический.
«С некоторыми пациентами легко найти общий язык, а с другими настолько сложно, что приходится повторять одно и то же снова и снова», — сказал эксперт. — Некоторые люди могут оттолкнуть себя от идеи использования донорских ооцитов и даже обратиться в другую клинику. Многие из этих пациентов переходят из клиники в клинику, отрицая реальность. Но в целом очень важен непосредственный контакт, умение убеждать и поддерживать в любой ситуации, настоять на своем в определенных местах, привлечь на свою сторону мнение супруга. Настаивая на использовании только собственного биоматериала, пациенты порой теряют драгоценное время и истощаются бесконечной ходьбой — здесь очень важно уметь представить медицинский аргумент.
«Я не хочу работать с такими пациентами одна: у нас есть перинатальные психологи», — говорит Наталья Цыпурдеева. — В некоторых случаях это действительно может спасти моральные силы и пациента, и врача. Но не все соглашаются на посещение психолога и часто относятся к этому враждебно. Я всегда с самого начала говорю таким пациентам, что, если шанс небольшой, мы попробуем максимум три-четыре варианта. Если в этот период эмбрион не формируется, имеет смысл перейти на другой метод ВРТ. Конечно, сначала вам нужно донести до женщины некоторые реальные ожидания, разработать план действий и наладить связь.
«Проблема в России в том, что поход к психологу или психиатру до сих пор считается чем-то плохим», — продолжил Константин Боярский. — Но есть проблемы, с которыми мы не можем справиться в одиночку, например, анорексия или хронический болевой синдром при эндометриозе. И это не наша задача — как только мы обнаруживаем психологическую проблему, мы обязаны направить пациента к специалисту. Было бы идеально, если бы в штате клиники были такие специалисты, в том числе и психиатр.
«Мы всегда обсуждаем с нашими пациентами план Б, план С и так далее на случай, если схема ЭКО окажется неудачной», — говорит Анастасия Алексеева, — и понимаем, в каком направлении двигаться дальше, если результат окажется отрицательным. У тех, кто не сдается, есть большие шансы достичь главной цели наших общих усилий — рождения ребенка. Важно не замыкаться в себе, не строить свою жизнь вокруг ЭКО, а продолжать заниматься привычными делами, которые вам нравятся. Например, многие люди отказываются от путешествий, походов в сауну, вечеринок с друзьями или изнурительных физических упражнений из-за страха поставить под угрозу еще не наступившую беременность, — и именно этим пациентам приходится сложнее всего, когда они получают отрицательный результат ЭКО.
Эксперты предупреждают, что пациентам, которым сложно принять решение об использовании донорских биоматериалов и которые испытывают повышенный уровень тревожности, необходима помощь психолога.
— В моей практике несколько женщин детородного возраста прошли программу ЭКО с донорскими ооцитами. — сказала Мария Писаголо. — В результате долгожданная беременность наступила, но где-то на 6–7 неделе пациентка начала беспокоиться, что может потерять беременность. Мы проработали этот вопрос с перинатальным психологом, и женщина успешно стала матерью. Я считаю, что всем пациентам, планирующим лечение методом ЭКО, необходимо проконсультироваться с перинатальным психологом.
Потанин подчеркнул, что не стоит винить себя. Размножение зависит от многих факторов, многие из которых находятся вне вашего контроля. Эксперты дали несколько предложений:
-
Дайте себе время: чувствовать тревогу — это нормально. Позвольте себе поплакать и поговорить о своих чувствах с любимым человеком или психотерапевтом.
-
Избегайте вредоносного общения. Окружите себя людьми, которые вас поддерживают, а не осуждают.
-
Поработайте с психологом. Эксперты помогут вам преодолеть страх повторных неудач и научат приемам снижения тревожности
-
Найдите группу поддержки. Общение с другими людьми, прошедшими процедуру ЭКО, может помочь вам чувствовать себя менее одинокими.
-
Разработайте вместе с врачом четкий план вашего следующего варианта лечения. Понимание приносит уверенность.
-
Отвлекитесь: займитесь любимым хобби, займитесь спортом, путешествуйте — переключите свое внимание с «ожидания чуда» на жизнь здесь и сейчас.
- Хотите связаться со мной?
