Около 35-40% женщин, прошедших процедуру ЭКО, беременеют с первой попытки. Успех зависит от многих факторов, включая возраст (не только для женщин, но и для мужчин), медицинскую причину бесплодия и бремя других заболеваний, которые усложняют путь к достижению вашей мечты.
Представители ведущих медицинских учреждений Санкт-Петербурга обсудили на круглом столе «Доктор Питер», какие действия могут предпринять врачи и пациенты для повышения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий.
Подготовка начинается
Как и все медицинские процедуры, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), в том числе на подготовительном этапе, регулируется приказами Минздрава. Как рассказала акушер-гинеколог и репродуктолог клиники «Скайферт» Нина Богданова, перечень необходимых обследований приведен в Приказе №803н от 31 июля 2020 года — по этому списку обследуются все пациенты, независимо от пола. Они планируют пройти ЭКО либо за свой счет, либо по ОМС.
Нина Богданова
Врач высшей категории, акушер-гинеколог и репродуктолог «Скайферт»
«Конечно, в этот список входят только базовое тестирование и консультации экспертов», — сказала она. «Если у пациента имеется хроническое заболевание, то мы рекомендуем дополнительную консультацию у специалиста.
По ее словам, так можно понять, готов ли уже пациент присоединиться к программе или еще нужна какая-то предварительная подготовка.
Юлия Шиленкова, акушер-гинеколог и репродуктолог клиники АВА-ПЕТЕР в Скандинавии, считает, что всегда следует предварительно проконсультироваться у репродуктолога для определения показаний к вступлению в протокол и стимуляции яичников.
Юлия Хиленкова
Кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, репродуктолог сети репродуктивных клиник «Скандинавский АВА-ПЕТЕР
«Подход ВРТ не всегда является предпочтительным, а программа ЭКО не является единственно возможным вариантом», — комментирует она. — Врач-репродуктолог всегда изучает медицинский и репродуктивный анамнез пары, на приеме делает УЗИ и решает, является ли пациентка кандидатом на операцию ЭКО. Если все в норме и нет противопоказаний, то определяют подходящее время для начала стимуляции.
Выбор метода лечения бесплодия зависит от того, с чем именно связаны репродуктивные проблемы пары.
«Если это ановуляторный цикл, то есть беременность отсутствует из-за отсутствия овуляции, то можно использовать контролируемую стимуляцию овуляции», — продолжает заместитель главного врача по ВРТ клиники «Источник» Сергей Никитин. — Это может включать внутриматочную инсеминацию, ЭКО и ИКСИ. При всем этом надо понять, есть ли противопоказания. Потому что если бы это было так, вы бы не смогли планировать беременность ни с АРТ, ни без нее.
Он добавил, что в последнее время изменились категории людей, планирующих использовать АРТ: теперь это зачастую пожилые пациенты детородного возраста с гинекологическими и негинекологическими заболеваниями.
Сергей Никитин
Директор отделения ВРТ Клиники матери и ребенка Санкт-Петербурга
«Чем старше человек, тем больше вероятность того, что во время беременности возникнут какие-то осложнения», — поясняет Сергей Никитин. «Наша задача – сделать так, чтобы счастья не было больше, чем радость материнства». Поэтому проверки должны быть как можно более полными, чтобы снизить эти риски.
Он подчеркнул: в некоторых случаях беременность может наступить сама по себе во время лечения, даже при тяжелом бесплодии. Но я хочу, чтобы это произошло с первой попытки и не пришлось ждать 3-5 лет. Ведь не только пожилой возраст деторождения, но и длительность лечения бесплодия увеличивает риск низкой эффективности даже ЭКО/ИКСИ, а также повышает риск развития осложнений беременности, родов и послеродовых осложнений.
«Что касается самой процедуры ЭКО, то никаких дополнительных обследований в принципе можно не проводить», — добавляет Нина Богданова. «Но дело не только в беременности, но и в том, чтобы женщины оставались здоровыми во время родов.
Анастасия Алексеева, акушер-гинеколог и репродуктолог клиники «Эмбрилайф», комментирует: «Если пара уже находится на этапе подготовки к ЭКО, то вполне вероятно, что она прошла бесчисленное количество обследований, направленных на поиск и устранение причин бесплодия». — Минимальный список результатов анализов, которые необходимо принести на первый прием к врачу-репродуктологу: Спермограмма со строгой оценкой морфологии спермы по Крюгеру; результаты всех гинекологических операций, выписки из всех предыдущих беременностей; врачи других специальностей после осмотра пациента. Лучше всего записаться на прием во время первой фазы менструального цикла (предпочтительно 5-11 дни менструального цикла) – в это время УЗИ органов малого таза у репродуктолога будет наиболее информативным. Учитывая личные особенности пациента, врач может принять решение о проведении дополнительных исследований или выбрать дату, на которую планируется начать лечение (точка.
Анастасия Алексева
центр «Эмбрилайф» акушер-гинеколог, репродуктолог
Анастасия Алексеева добавила, что некоторые проверки проводились «по показаниям». Например, медико-генетическое консультирование может быть рекомендовано парам, страдающим так называемым идиопатическим бесплодием (когда точная причина бесплодия не может быть определена) для предотвращения выкидыша после неудачного ЭКО.
В то же время Светлана Паскарь, заведующая отделением ВРТ клиники матери и ребенка, напоминает, что подготовка к беременности включала и общие аспекты, такие как естественная беременность и помощь ВРТ».
Светлана Паскаль
Врач гинеколог-репродуктолог клиники матери и ребенка
— Беременность — важный период в жизни женщины. Чтобы это прошло легко и безболезненно, необходима специальная предварительная подготовка. На этом этапе необходимо изменить свои пищевые привычки и отказаться от вредных: алкоголь и никотин ухудшают качество половых клеток, что приводит к мутациям и сбоям на ранних стадиях, объясняет она. «Мы должны советовать пациентам нормализовать вес и лечить хронические заболевания — все это важные компоненты будущей беременности.
— При планировании ЭКО важно обсудить со своим врачом-репродуктологом, сколько этапов может потребоваться для максимизации вероятности рождения ребенка, независимо от того, переносите ли вы эмбрионы во время стимулированного цикла или планируете перенести замороженные эмбрионы. «Эмбрионы, в чем ваше преимущество? В этом случае генетическое тестирование эмбрионов может сказать нам о перерывах между циклами», — комментирует Елена Лапина, медицинский директор Международного центра фертильности. — Таким образом, вы и ваш врач разработаете личную стратегию и четкий план вашего проекта «Рождение ребенка». После определения ключевых моментов вам необходимо пройти медицинский осмотр, который покажет состояние вашего здоровья, есть ли у вас дефицит витаминов и микроэлементов и какие индивидуальные препараты вам необходимы.
Елена Лапина
Акушер-гинеколог, репродуктолог, кандидат медицинских наук, медицинский директор Международного центра фертильности
——В России большое количество высококвалифицированных специалистов-репродуктологов с отличными результатами и высокими показателями наступления беременности и родов. Но учитывая, что в этой программе вы будете проводить много времени с медицинской командой, вам нужно будет выбрать своего врача при планировании лечения. — Тот, с кем было бы легко быть. Мы можем мгновенно сказать, с кем нам комфортно, а кто нервничает. То же самое происходит и с парами врач-пациент. На мой взгляд, важно не только подобрать эффективную медицинскую команду, но и чувствовать, что это «свои» люди», — советует Елена Лапина.
Мужское здоровье
Когда речь идет об ЭКО, больше говорят о женщинах – ведь именно они рожают и рожают. Но не следует забывать и о роли мужчины.
«Женщины всегда были в центре внимания врачей-репродуктологов, и лишь в последнее время они стали все больше обращаться к мужчинам», — отмечает Юлия Хиленкова. — Хотя в первую очередь необходимо сдать анализ спермы, мужское бесплодие часто диагностируется слишком поздно. Также необходимо проконсультироваться с урологом-андрологом, который распознает такие состояния, как варикоцеле, простатит — они также могут повлиять на качество спермы и, следовательно, на оплодотворение и развитие эмбриона.
По ее словам, если в сперме нет сперматозоидов, имеет смысл рассмотреть возможность биопсии яичка и программы донорства. Кроме того, на способность к оплодотворению влияют также избыточная масса тела самца, качество жизни, физическая активность и т д.
«По словам Крюгера, мужчины сдают анализ спермы и оценивают морфологию спермы», — уточняет Анастасия Алексеева. — При отклонении какого-либо показателя от референтных значений необходимо обратиться к андрологу. В некоторых случаях специалист может отправить кого-то на дальнейшее обследование, а иногда даже на лечение. При отсутствии отклонений в спермограмме подготовка к ЭКО такая же, как и к сдаче спермы для спермограммы (воздержание 3-5 дней, исключая купание, сауну, алкоголь и т.п).
Анастасия Алексеева говорит, что мужчинам при планировании беременности рекомендуется придерживаться принципов здорового образа жизни, исключить или хотя бы свести к минимуму курение и употребление алкоголя, не злоупотреблять саунами и банями, сбалансированно питаться, уделять достаточно времени физическим нагрузкам и принимайте фолиевую кислоту.
«Все, что касается вопросов планирования семьи, — это дело пары», — согласился Сергей Никитин. «Мы всегда говорим: после 35, чем старше становится женщина, тем хуже результат». Но для мужчины это тоже важно. Ранее об этом не говорилось, но для мужчин после 40 можно говорить и о более высоких репродуктивных годах, то есть даже при использовании ВРТ снижается частота беременностей и увеличивается количество заболеваний.
Он подчеркнул, что из-за недостаточного обследования мужчин заболеваемость мужским бесплодием не уступает, а то и превышает, заболеваемость женским бесплодием. Поэтому в паре причина может быть женской или мужской – вероятность 50/50.
— Я всегда говорю «своим» парам, что им следует сначала проверить мужа. Во-первых, это легко сделать — нужно сдать анализ спермы, — добавляет Сергей Никитин. — И сделать это нужно до того, как жене сделают лапароскопию, гистероскопию, похудение, корректировку гормонального фона и т д. На самом деле, Мужские проблемы также трудно поддаются лечению и требуют длительного времени.
Например, варикоцеле требует хирургического вмешательства. Затем наступает послеоперационный период – только после этого новых обследований можно будет принять решение о выборе стратегии и методов лечения бесплодия. Сперматозоидам требуется 90–120 дней для созревания (в отличие от яйцеклеток, для созревания которых требуется месяц). Таким образом, результаты можно увидеть уже через 4-5 месяцев после лечения.
— Что, если это пара, в которой один или оба партнера находятся в пожилом детородном возрасте, и любое лечение ухудшает прогноз из-за дополнительных факторов возраста и продолжительности лечения? он спрашивает.
Нина Богданова добавила, что спермограммы с течением времени могут иметь разные показатели, поэтому разовый анализ не дает диагностической основы. Здесь очень важна консультация уроандролога.
«Многие люди недооценивают важность коррекции образа жизни, которая является одним из ключевых факторов успеха», — отмечает она. — Здоровые привычки, изменения в питании и своевременное посещение специалиста могут помочь.
Светлана Паскарь поясняет, что репродуктологи – это все-таки акушеры и гинекологи, поэтому они всегда сотрудничают с урологами, которые занимаются непосредственно вопросами мужского здоровья.
«Существуют клинические рекомендации при мужском бесплодии, и если на спермограмме видны аномалии спермы, необходимы анализы крови, УЗИ или даже более сложные генетические тесты», — уточняет Светлана Паскаль. — То есть, если мужской фактор обнаружен с самого начала, продолжайте тестирование мужчины.
Она напоминает, что даже в случае полного отсутствия сперматозоидов в сперме существует современный способ лечения мужского бесплодия – это хирургическое лечение TESE (тонкоигольной аспирации яичек). Ее проводят в репродуктивных клиниках, где работают высококвалифицированные урологи.
Придется отложить
Вышеупомянутый Приказ Минздрава России № 803 содержит перечень показаний и противопоказаний. Например, при участии в ОМС низкий уровень антимюллерова гормона является ограничением лечения и требует затрат средств из фондов ОМС.
«Если лечение проводится за свой счет, то женщины сами могут решить, участвовать ли в проекте», — подчеркнул Сергей Никитин. «В то же время мы всегда даем понять парам, что процент наступления беременности у пожилых женщин, использующих АРТ, очень низок. Кто-то узнает об этом и попробует 10 раз, кто-то попробует один раз, поймет, что в этом нет необходимости, и будет использовать программу донорства клеток или спермы. В любом случае решение остается за пациенткой, и мы всегда стараемся предоставить ей возможность реализовать свои репродуктивные права с использованием культуры эмбрионов и так далее. Инструменты, основанные на результатах ПГТ, для определения. Состояние эндометрия, его восприимчивость и готовность в непрерывном развитии не всегда позволяют проводить эффективное и персонализированное лечение к имплантации за счет обязательной медицинской помощи. Но все эти возможности существуют и сегодня.
Существуют и абсолютные противопоказания к применению ВРТ для лечения бесплодия и планирования беременности – прежде всего острые заболевания, обострение хронических заболеваний (гинекологических и негинекологических), декомпенсированные заболевания, онкологические заболевания и т.д. Некоторые из них могут быть временными, а другие — постоянными.
Например, в случае рака решение о возможности беременности принимает только онколог, отмечает Светлана Паскаль.
«Если у пациентки уже ремиссия, то врач может разрешить беременность», — объясняет она. «Если рак только что диагностирован, мы можем заморозить яйцеклетки и надеяться забеременеть после завершения лечения.
Нина Богданова подтверждает, что сфера онкофертильности в последние годы активно развивается.
«Выявление пациентов, фертильность которых можно сохранить путем замораживания яйцеклеток или спермы, — задача онкологов», — продолжила она. — В будущем мы можем говорить о самостоятельной беременности или суррогатном материнстве, но на собственных материалах.
В других случаях, за исключением онкологии, не врач-репродуктолог, а специалист решает, может ли пациентка участвовать в программе ЭКО. Для принятия решения была создана медицинская комиссия вместе с эндокринологами, кардиологами и другими врачами.
Эксперты заявили: «Отказ — это очень трудное время для пациентов, поэтому мы должны очень четко обосновать его
«Если речь идет о ситуации, когда пара уже прошла обследования и уже готовится к ЭКО, то протокол может быть перенесен, если по результатам предварительных обследований потребуются дополнительные обследования и лечение», — уточняет Анастасия Алексеева. «Мы не должны забывать, что наша главная цель – рождение здорового ребенка, достижение которой напрямую зависит от физического состояния родителей перед ЭКО.
Чаще всего причиной отсрочки начала стимуляции является острое заболевание или обострение хронического заболевания, — говорит Юлия Шиленкова: «Когда мы делаем вывод, что не нанесем вреда организму, мы входим в такое Решение: Беременность нужна нам не только для того, чтобы произойти, но и успешно действовать до родов».
Вопрос техники
Эксперты говорят, что ЭКО сегодня отличается от того, что было 10 лет назад.
«Сегодня в арсенале врачей есть все возможности персонализированной медицины: это и преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), посев в эмбриоскопе+инкубаторе, персонализированная трансплантация», — говорит Светлана Паскарь. — Сейчас в инкубаторе мы круглосуточно наблюдаем за эмбрионами с помощью специальных камер, которые позволяют оценить морфодинамику, скорость деления и с помощью искусственного интеллекта выявить эмбрионы с лучшими показателями для трансплантации.
Светлана Паскарь вспоминает, что у пациентов до 35 лет высокие эмбриоскопические показатели ассоциировались с хорошей эмбриогенетикой, тогда как у пациентов старшего возраста активно применялась ПГТ.
«В определенных группах пациентов преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на наличие анеуплоидии или ПГТ может повысить вероятность успеха ЭКО», — подтверждает Анастасия Алексеева. — Этот метод диагностики позволяет определить, какой эмбрион при трансплантации в полость матки будет иметь наибольшую вероятность наступления беременности и родов.
Нина Богданова подчеркивает, что программа ЭКО теперь намного безопаснее, чем раньше – устранены слабые места, которые подвергали женщин риску.
«Мы можем организовать цикл ЭКО, завершить его после получения эмбрионов и запланировать перенос через несколько месяцев после того, как женщина оправится от стимуляции яичников», — приводит она пример. «Это позволяет нам снизить риск гиперстимуляции яичников, которая была распространена в прошлом.
Юлия Шиленкова особо указала на возможность замораживания яйцеклеток — супертехнологии, которая поможет женщинам детородного возраста, еще не планирующим беременность, создать «буфер безопасности» на будущее. Вы сможете использовать их в будущем. Это становится особенно важным после 35 лет, когда риск хромосомных аномалий резко возрастает.
«К 40 годам доля эмбрионов, пригодных для трансплантации, не будет превышать 10%», — добавляет Юлия Шиленкова. — Использование яиц, замороженных в более молодом возрасте, может снизить количество неэффективных циклов и связанных с этим психологических травм.
— Если бы мы начали изучать рецептивность эндометрия 5–10 лет назад,
«Мы проводим ПГТ только тогда, когда попытки ЭКО/ИКСИ не увенчались успехом, и после двух-трех трансплантаций задумываемся, с чем это может быть связано, но сейчас это вошло в практику», — говорит Сергей Никитин.
Но при всех имеющихся современных технологиях диагностики и лечения бесплодия он призвал планировать беременность до 35 лет. К сожалению, практически каждый эмбрион, полученный в возрасте около 50 лет, является анеуплоидным, то есть имеет хромосомную патологию. Если мы планируем зачать ребенка с помощью ВРТ у женщин пожилого возраста, мы всегда рекомендуем пренатальное генетическое тестирование, чтобы исключить патологию. Если беременность наступает самостоятельно, рекомендуется проведение биохимического и ультразвукового скрининга, а при необходимости — инвазивной диагностики.
Эксперт добавила: «Для женщин и мужчин старшего детородного возраста нет ничего лучше, чем использование вспомогательных репродуктивных технологий для повышения эффективности лечения бесплодия, чем использование собственных клеток, сохраненных в возрасте 25-35 лет — Если» пациентка сохраняет яйцеклетки в 25 лет, она может планировать беременность в 50 лет.
«Пациенты часто рассматривают применение вспомогательных репродуктивных технологий ВРТ («процедура ЭКО») как хирургическое лечение, то есть разовую медицинскую помощь с определенной периодичностью положительного результата: если она не работает, Елена Лапина (Elena Lapina)) Тогда «операцию» нужно повторить. В результате люди ощущают неэффективность ЭКО, страдают от разочарования в надеждах и не знают, наступит ли этот долгожданный результат – рождение ребенка, и если да, то когда.
На самом деле, по ее словам, ВРТ эффективна при лечении бесплодия, но зачастую требует нескольких циклов.
«Это большой проект, который может занять от нескольких месяцев до нескольких лет», — объясняет Елена Лапина. — Конечно, путь к рождению ребенка был бы проще, если бы мы знали, на каком этапе жизни произойдет успешная программа ЭКО. Неизвестное усиливает тревогу и отнимает ресурсы и надежду.
Нина Богданова отмечает: Еще одним фактором безопасности ЭКО является перенос одного эмбриона, что сводит к минимуму риск рождения двойни или даже тройни.
— Почему раньше переносили два и более эмбриона? Чтобы увеличить вероятность беременности», — объясняет она. «Но, к сожалению, многоплодная беременность случается часто и представляет собой огромный риск для женщин. Сейчас перенос двух эмбрионов можно сделать только без ПГТ, а два заведомо эуплоидных эмбриона перенести никто не сможет. Конечно, в некоторых случаях эуплоидные зародыши разделятся на 2 или даже 3, но повлиять на это мы уже не можем.
Если двойня и тройня внешне выглядят впечатляюще, то акушер-гинеколог больше задумается о том, что такая беременность может не наступить, будет прервана на раннем сроке, об осложнениях при родах и рождении недоношенного ребенка.
Нужна поддержка
Как бы все ни надеялись на мгновенный результат с первой попытки, в некоторых случаях ЭКО не удается – и здесь очень важна роль психологической поддержки. Светлана Паскар говорит, особенно если пациент выбирает второй вариант:
— В США даже есть такое понятие, как «луна фертильности» — сродни медовому месяцу, «медовому месяцу», в который пациентам рекомендуется отдохнуть после неудачной первой попытки ЭКО и с новыми силами подойти ко второй попытке. В нашем городе сейчас проводится множество индивидуальных и групповых тренингов специально для пациенток, проходящих программы ЭКО. Такие программы психологической поддержки призваны предоставить доступную информацию о предстоящей операции, выявить и преодолеть страхи и тревоги, настроиться на успех и развить позитивный настрой.
Нина Богданова добавила, что по статистике только 35% случаев ЭКО приводят к наступлению беременности в первом цикле, а почти 70% — неудачно.
— Люди, начинающие ЭКО, уже испытывают стресс, потому что не могут забеременеть самостоятельно. К этому добавляется тревога, возникающая из-за неудачных попыток. — указывает она — Есть специализированные перинатальные психологи, — которым приходится работать с такими пациентками, потому что они отказываются от лечения из-за отсутствия поддержки. Альтернатива — в 45 лет невозможно найти эуплоидные эмбрионы, и женщин становится все больше разочаровываются в каждой попытке, и поддержка также необходима для правильного перевода пациента на программу донорства или перерыва.
«Повышенная потребность в антидепрессантах и нестабильность во всех сферах нашей жизни побуждают нас обращаться за психологической поддержкой», — соглашается Юлия Хиленкова. — Мы все разные: кому-то достаточно одного-двух сеансов у психолога, кому-то нужно больше.
Юлия Шиленкова рассказала, что отсутствие психологической поддержки также может привести к тому, что пациентки не обращаются вовремя к репродуктологу, из-за чего эффективность ЭКО может снизиться. Обсуждая свои страхи и решая свои проблемы, люди могут раньше обратиться за помощью к специалисту и сократить время до рождения ребенка. Она подчеркнула: поскольку в планировании беременности участвуют два человека, лучше обращаться к психологу не одному, а вместе со своим партнером. В целом, заключила она, нам нужно отменить эту тему, чтобы люди не боялись о ней говорить.
«Решение о планировании беременности с помощью ЭКО само по себе может быть трудным для пар, оно требует последовательности и взаимной поддержки», — комментирует Анастасия Алексеева. — Работа с психологом поможет справиться со страхами, которые могут возникнуть при подготовке к схеме ЭКО — будь то страх перед неизвестными медицинскими вмешательствами или страх неудачи. Эксперты научат вас, как бороться с чрезмерной тревожностью, и помогут обрести большую стабильность в принятии решений. При планировании беременности важно свести к минимуму стресс, поэтому я считаю, что любой паре, планирующей беременность на длительный срок, будет полезна консультация психолога.
«Еще до ЭКО важно заранее предусмотреть, чем себя порадовать и вознаградить, как делать перерывы между этапами лечения, подумать о людях, которые поддержат вас в этом проекте», — комментирует Елена Лапина. «Этот человек может быть мужем или психологом, это может быть друг, переживший подобный опыт, это может быть мать или сестра. Это убережет вас от потери энергии и сил во время лечения окажитесь в ловушке длительного стресса, ведь «стресс» может снизить резервы вашей иммунной системы и привести к усталости.
Елена Лапина говорит, что, выбрав врача, разработав личную стратегию проекта «Рождение ребенка», а также отдыхая, поддерживая себя и даря себе большие и маленькие радости, можно начать реализовывать свои мечты.
——Вера в успех — 55% успеха. Если вы в это не верите, то зачем это нужно? – спросил Сергей Никитин. — Наверное, врачи, которые очень переживают за своих пациентов, тоже нуждаются в психологической поддержке. Психологическая поддержка помогает паре определиться с путем и целями, которых они хотят достичь. Потому что если семья старше 50 лет хочет стремиться к идеальной беременности, учитывая все существующие риски, то она должна понимать: частота получения положительного результата с использованием их клеток близка к нулю. Если говорить о результатах, о беременности, то надо также помнить, что при отсутствии результатов в течение определенного периода лечения могут возникнуть проблемы с использованием, например, донорских клеток. Роль психолога – помочь принять решения об изменении стратегии управления и выборе различных путей лечения. Главное – не терять времени и просто двигаться в правильном направлении к своей мечте.
Эксперты считают, что уверенность в успехе не должна быть слепой и необоснованной:
— Врач — это всегда лишний человек. Имеются показания и противопоказания. Даже при второй и третьей попытках лечения бесплодия с помощью ВРТ не исключены отрицательные результаты, даже если лечение будет максимально эффективным. Лечение должно быть научно обоснованным. В любой особо сложной ситуации – комплексным, командным подходом и с привлечением всех необходимых специалистов. Особенно психолог.
- Хотите связаться со мной?
