»Какой еще инсульт?! Ведь он был такой молодой, занимался спортом, соблюдал диету…» Похоже, инсульт — это удел пожилых людей. Однако это фатальное состояние может развиться и у абсолютно здорового человека до 40 лет.
Звезда «Игры престолов» Эмилия Кларк перенесла инсульт, когда ей было 24 года. Это была сложная операция, долгое восстановление, а затем еще один инсульт. Чудом актриса не только выжила, но и продолжила сниматься в кино.
Певец Алексей Воробьев тоже сумел вернуться в профессию после инсульта в 25 лет. Хотя в самом начале, когда я очнулся в больнице и понял, что часть моего тела парализована, я поставил крест на своей карьере.
Но судьба не пощадила актера Алексея Янина. Красивый, восходящая звезда, молодой отец. Столько планов на жизнь — и вдруг инсульт. Ему тогда было 32 года. Молодой человек был прикован к постели, потерял зрение, не мог говорить. Сейчас, спустя восемь лет, Алексей показывает большие успехи в реабилитации, а вот о карьере в кино можно забыть.
Почему инсульт так омолаживает? Можно ли распознать проповедников, пока не стало слишком поздно? Об этом и не только «Доктор Петр» поговорил с профессором, заведующим лабораторией неврологии и нейрореабилитации НВА им. Алмазова Станиславом Николаевичем Янишевским.
Станислав Янишевский
Неврология
Доктор медицинских наук, профессор, председатель Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, заведующий лабораторией неврологии и нейрореабилитации, профессор кафедры неврологии Клиники ИМПО ФГУ Бюджетное учреждение «ННВА Алмазова»
Каждый десятый инсульт приходится на молодежь
— Станислав Николаевич, насколько распространены инсульты среди молодежи до 30 лет?
— Сразу подчеркну: Всемирная организация здравоохранения оценивает молодых людей в возрасте до 45 лет. Но и до 30 лет может случиться инсульт. В прошлом году в нашей стране было 460 000 инсультов, из них 5—10% — у молодых людей до 45 лет.
Какой тип инсульта наиболее часто встречается у молодых людей?
— Конечно, геморрагический инсульт, разрыв врожденной аневризмы — часто удел молодых людей. Но ишемических инсультов среди молодежи много, даже больше, чем кровотечений. Ишемический инсульт является наиболее распространенным в общей популяции.
Просто причины геморрагических инсультов в разном возрасте разные. Молодые люди редко имеют очень высокое кровяное давление. Обычно инсульт возникает из-за разрыва аневризмы, о котором пациент не подозревает. У лиц среднего и пожилого возраста причиной кровотечения является недостаточное лечение артериальной гипертензии, когда стенка сосуда изменяется, растягивается и разрывается вследствие длительного повышения артериального давления.
— Означает ли неадекватное лечение нерегулярное лечение?
— Отсутствие лечения можно оценивать по-разному. Иногда больные отказываются от приема лекарств. А бывает, что больной лечится, а давление все равно высокое. Это одна из главных проблем сейчас: выписываются лекарства, пациенту и врачу кажется, что процесс лечения идет, но результата достичь не удается, а риск инсульта остается высоким. Поэтому надо признать, что количество инсультов в нашей стране в целом не снижается.
— Существуют ли тесты, помогающие определить предрасположенность к инсульту в молодом возрасте?
— Обследования есть, но не всем пациентам они нужны. Есть симптомы, которые могут быть признаками геморрагического инсульта. Так, мигренеподобные состояния у некоторых людей связаны с наличием церебральных аневризм. Поэтому при неэффективности предлагаемого врачом лечения головной боли необходимо сделать контрастное исследование сосудов головного мозга. Он позволяет выявить либо аневризму, либо артериовенозную мальформацию (патологию, при которой вены и артерии переплетаются в сосудистый клубок. — Прим ред.), а для этого потребуется хирургическая профилактика инсульта.
Берегите шею!
— Что является предвестником ишемического инсульта у молодых людей?
— Конкретных ранних стадий в молодом возрасте нет, потому что причины ишемического инсульта разные. Инсульт может возникнуть вследствие расслоения (расслоения) артериальной стенки после перенесенного заболевания или в результате травмы.
Например, человек сидел на заднем сиденье микроавтобуса, когда машина попала в аварию. Резкое торможение, голова пассажира дернулась. Вроде бы ничего серьезного. Я пошел домой, а на следующий день у меня заболела голова. Боль стала нарастать, стала резкой и усиливалась при поворотах головы. Возможно, это была боль в шее. В такой ситуации необходимо исследовать состояние сосудистой стенки — чаще всего сонных или позвоночных артерий, которые не защищены мышцами, как другие артерии. Их можно повредить при резком движении головы (аналогично травме шеи), что приводит к расслоению стенки сосуда.
Другой причиной ранних инсультов являются ревматические заболевания, которые нередко приводят к изменениям клапанного аппарата сердца и, как следствие, к образованию внутрисердечных тромботических масс, их распространению с током крови и закупорке сосудов. Если у больного в детском или подростковом возрасте диагностировано ревматическое заболевание, необходимо контролировать клапанный аппарат сердца и проводить ультразвуковые исследования. Ведь может развиться сужение промежутков между камерами сердца или коллапс клапана, увеличивая риск инсульта даже в молодом возрасте.
Частые нарушения сердечного ритма в некоторых случаях также являются предвестниками инсульта. Если у больного диагностирована мерцательная аритмия (мерцательная аритмия), можно оценить риск инсульта по специальным шкалам и определить дополнительную профилактическую тактику. Например, фибрилляция в сочетании с повышенным артериальным давлением и ожирением представляет высокий риск, необходимо лечить артериальную гипертензию и назначать больному антикоагулянты. Другой вариант заключается в том, что если аритмия вызвана заболеванием щитовидной железы (гипертиреоз, избыточная функция железы), то в процессе лечения гипертиреоза могут вернуться нарушения сердечного ритма и снизиться риск инсульта. Это, конечно, больше относится к молодежи.
Когда есть длительные жалобы на самочувствие, врач не может поставить правильный диагноз и назначить адекватную терапию, стоит пройти более тщательное обследование. Особенно если это связано с ревматическими заболеваниями, патологиями сердца и сосудов – из-за них чаще возникают инсульты.
— Есть ли симптомы, которые могут появиться за несколько дней или часов до инсульта?
-
Внезапная сильная локальная головная боль с иррадиацией в руку. Это может свидетельствовать об угрозе разрыва аневризмы в сосуд.
-
Нестабильное артериальное давление, обычно повышенное, без какой-либо очевидной причины. Внезапная преходящая слабость в руке и/или ноге, нарушение речи.
-
Нарушение поля зрения — справа, слева, сверху или снизу. Недавно к нам в больницу попал больной с необычной картиной развития инсульта.
Недавно к нам в больницу попал больной с необычной картиной развития инсульта. Он ехал и вдруг заметил, что не видит капот и дорогу. Ему приходилось наклонять голову вперед, чтобы лучше видеть дорогу. Через некоторое время он остановился и вызвал скорую помощь. Мужчину доставили в Центр Алмазова, сделали тромболизис (расщепление тромбов. — Ред.), значительно уменьшили дефект поля зрения.
Знайте своих предков
Как понять, что молодой человек находится в группе риска?
— Молодые люди, чьи родители или бабушки и дедушки перенесли инсульт в возрасте до 60 лет, находятся в группе риска. Если был инсульт по мужской линии, возможно, нарушен метаболизм аминокислоты гомоцистеина – эта патология встречается у мужчин в сто раз чаще, чем у женщин. Гомоцистеин накапливается в организме и повреждает внутреннюю стенку артерий, приводя к образованию тромбов и атеросклеротических бляшек.
По женской линии риск инсульта повышается у женщины, мать которой страдала ревматическим заболеванием, имела выкидыши или мертворождения. Аборт часто связан с антифосфолипидным синдромом, а ранний тромбоз часто связан с лейденской мутацией, наиболее частой наследственной причиной повышенного тромбообразования. Внешне эта генетическая черта никак себя не проявляет. Однако если женщина с этой мутацией принимает противозачаточные таблетки, содержащие эстрогены, это может привести к тромботическим осложнениям и инсульту. Это не означает, что нельзя принимать эстрогенсодержащие препараты, но таким больным нужны специальные методы профилактики тромбообразования.
Еще одним наследственным фактором риска является наличие липопротеина (а). Ранее об этом было мало что известно, и врачи использовали только концентрацию липопротеидов низкой плотности в качестве критерия риска развития атеросклероза. Сейчас мы отслеживаем нарушения холестеринового обмена в этом направлении. Если больной является носителем липопротеина (а), у него высок риск раннего развития атеросклероза, а вместе с ним — инсультов и инфарктов.
Особую группу риска составляют дети с ожирением, при безуспешном применении различных стратегий его снижения. Чаще всего они имеют генетически обусловленные нарушения холестеринового обмена. При таких патологиях уже в подростковом возрасте, в большей степени у мальчиков, может наступить внезапная сердечная смерть, а также достаточно рано могут развиться инсульты.
Антифосфолипидный синдром, который чаще всего является генетическим заболеванием, также может проявляться в виде инсульта. Общий портрет: обычно женщина астенического телосложения, ей постоянно холодно, руки и ноги холодные, кожа бледная, покрыта рисунком из бело-красных пятен (ливедо-сетка), при любом прикосновении появляются синяки, а сокращает контакт с бумагой. У таких больных наблюдается хроническое кислородное голодание, от чего кожа истончается. Такое описание может соответствовать ревматическому заболеванию, которое часто сопровождается антифосфолипидным синдромом, а это, в свою очередь, является причиной высокого риска тромбообразования.
Поэтому всегда следите за семейным анамнезом, спрашивайте родственников о болезнях – они могут и сами вам не рассказать. Начните вести генеалогическое древо с описаниями болезней, это очень поможет вашим детям и внукам.
Как здоровые люди доводят себя до инсульта
— Может ли инсульт произойти у совершенно здорового человека в результате стресса, сильных переживаний?
— На почве стресса не должно возникать инсультов. Но здоровый человек может довести себя до инсульта. У нас был клинический случай: спортсмен, борец, дал себе «затирку», чтобы перейти в меньшую весовую категорию. Ходил в сауну, потел, мало пил, готовился к соревнованиям. И у него случился инсульт в 36 лет. Кровь сгустилась, образовался сгусток. При обследовании мы не обнаружили ни генетических, ни приобретенных причин: у него был инсульт. Нельзя нарушать физиологические законы функционирования организма.
Инсульт может возникнуть из-за приема психостимуляторов — не по назначению врача, а для улучшения настроения. Психостимуляторы бывают разные, некоторые из них повышают тонус сосудов. Десять лет назад на одном из крупных мировых конгрессов была оглашена статистика: в тех странах, где было разрешено медицинское использование марихуаны, увеличилось количество инсультов среди молодежи.
— Кто больше страдает от инсульта: молодые или пожилые?
— Исход инсульта зависит от нескольких факторов. В пожилом возрасте масса головного мозга уменьшается, увеличивается свободное субарахноидальное пространство — есть место вздутию. Поэтому у пожилых пациентов есть шанс, что даже тяжелый инсульт не закончится так катастрофически.
Молодежь имеет высокие возможности для регенерации. Они едва выживают в первые дни после появления симптомов инсульта, но затем, в течение 5-6 лет, даже лежачие, не говорящие больные постепенно выздоравливают. Некоторые из них возвращаются к работе.
Но у больных среднего возраста — от 45 до 60 лет — регенеративные механизмы слабее, снижается нейропластичность, недостаточно места для компенсации отека. Поэтому, с моей точки зрения, у людей среднего возраста последствия инсульта, скорее всего, будут более серьезными.
Что еще может повлиять на восстановление после инсульта?
— Во-первых, выздоровление зависит от степени поражения головного мозга. Если объем большой, даже молодой человек останется тяжелым инвалидом.
Влияет на выздоровление и наличие хронических заболеваний, приведших к инсульту. Следует различать инсульт вследствие длительной болезни и случайный инсульт. Во втором случае больные поправляются, как и в истории со спортсменом: он, наконец, полностью выздоровел. А если у человека ревматизм, больные сосуды, распространенный атеросклероз, длительное хроническое кислородное голодание, то прогноз на реабилитацию хуже.
Если сравнивать ишемический и геморрагический инсульты, то ишемический инсульт имеет наилучшие позиции с точки зрения выздоровления и выживаемости.
Важен и психологический портрет человека. Есть бойцы, а есть больные, которым легче приспособиться к новому положению. От этого зависит вовлечение больного в процесс физической реабилитации. Брейкеры всегда восстанавливаются лучше.
Но бывает, что некогда активный и деятельный человек пропадает после инсульта. Подумайте, какая сторона мозга поражена. У правши за двигательную функцию и речь отвечает левое полушарие, а эмоционально-волевой центр находится в правом полушарии. Слева наоборот.
И может развиваться следующая история: у правши с инсультом в левом полушарии наблюдаются выраженные нарушения речи, слабость в правых конечностях, но есть шанс быстро восстановить двигательные функции. А при поражении правого полушария головного мозга правша может хорошо говорить, но изменяются эмоционально-волевые качества, развиваются депрессивные состояния после инсульта. Больной не хочет заниматься лечебной физкультурой, просто лежит в постели, смотрит в потолок, жалеет себя, но ничего не делает для его преодоления.
Родственники не всегда понимают такие перемены характера, просят выписать лекарства, но речь не о таблетках. Самое главное научиться жить с таким человеком. Больной всегда будет стараться организовать вокруг себя работу, чтобы ему помогли одеться, умыться, поесть. Нужно относиться к нему как к маленькому ребенку: создавать условия для дрессировки, помогать, но так, чтобы человек старался все делать сам. Это сложно: пациенты часто могут быть хорошими манипуляторами. Они плачут, жалуются на жизнь, могут даже настроить друг против друга близких, которые о них заботятся. И все, чтобы получить максимальную заботу при полном отсутствии собственной активности.
Каковы основные осложнения после инсульта?
— Наиболее заметными осложнениями являются двигательные расстройства. Ноги и руки двигаются хуже, обычно на одной стороне тела. Может остаться асимметрия лица, измениться речь. Кроме того, в некоторых случаях страдает двигательная часть речи, когда человек не может правильно говорить или даже строить слова. А в других случаях нарушается чувствительная часть речи — звуко- и словесное восприятие. Эта так называемая сенсорная афазия представляет собой очень серьезную проблему, поскольку больной не понимает окружающих его людей.
Представьте, что вы не знаете китайского, открываете утром глаза, а вокруг все говорят по-китайски. Вы, конечно, совершенно не понимаете, что происходит, не можете ни получить информацию, ни о чем-либо спросить.
То же самое чувствует больной с сенсорной афазией. Поэтому в первые дни с такими больными очень тяжело, они изначально не понимают, что мы от них хотим, слышат чепуху.
Инсульт и болезнь Альцгеймера — есть ли связь?
— К нам в редакцию обратились родственники молодого человека. После нескольких ударов была поражена часть его мозга. Врачи говорят, что эти области должны быть удалены, иначе болезнь Альцгеймера может развиться в течение года. Родственники переживают, что после такой операции парень останется в вегетативном состоянии.
— Для правильного решения в данном клиническом случае необходимо больше информации. С точки зрения анатомии удаление поврежденных очагов ни к чему не приведет: мозговая ткань в них и так уже умерла. Другое дело, есть ли осложнения после инсульта, например, эпилепсия, резистентная к лечению противосудорожными препаратами. При этом удаление очага может привести к уменьшению частоты эпилептических припадков и уменьшению прогрессирования вторичного нейродегенеративного процесса.
Если имеются какие-либо патологические состояния, имеющие причинно-следственную связь (являющиеся следствием) с поврежденными участками головного мозга и влияющие на качество жизни, то их удаление, вероятно, можно рассматривать как вариант лечения. Однако следует учитывать предыдущую терапию, и, возможно, мы найдем способ изменить лечение. Но удаление части мозга для предотвращения болезни Альцгеймера не имеет смысла.
Болезнь Альцгеймера не развивается после инсульта. Это дегенеративный процесс в головном мозге — постепенное уменьшение количества клеток из-за токсического действия бета-амилоидного белка, который накапливается в мозговом веществе при этом заболевании.
Инсульты также развиваются из-за закупорки сосудов, что приводит к снижению кровоснабжения и питания отделов головного мозга. Если этот процесс продолжается достаточно долго, часть мозга умирает. Так что предпосылки для развития гибели клеток разные: болезнь Альцгеймера развивается по своим законам, несколько мелких инсультов следуют своим. Хотя они могут следовать друг за другом и приводить к какому-то результирующему состоянию.
Но болезнь Альцгеймера в молодом возрасте — сомнительная история. Он накапливался годами. Современная наука приходит к следующему выводу: чтобы у больного появились симптомы болезни Альцгеймера в возрасте 75-80 лет, расстройства должны начаться уже в тридцать лет. Просто исправить их практически невозможно. Больной не жалуется, МРТ ничего не показывает. Как это можно распознать? Еще нет!
Главная ошибка при инсульте, которую совершают близкие пациента
— Влияют ли сроки медикаментозного лечения на прогноз после инсульта?
— Сроки лечения инсульта являются одним из важнейших факторов, влияющих на прогноз развития инвалидизирующих осложнений. Существует два уровня оказания помощи: первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры. В первичном сосудистом отделе основным методом экстренного лечения является тромболитическая терапия, поэтому действует правило 4,5 часов (из них 40 минут уходит на осмотр и принятие решения) — в это время можно применять тромболитики. Но не все пациенты могут выполнять эту процедуру. Во-первых, есть противопоказания, во-вторых, не у всех наступает достаточно быстро. В России тромболизис проводится в среднем у 6% всех больных с инсультом. И надо признать, что с каждым годом это число постепенно увеличивается.
Сгусток крови, попавший с током крови в сосуд головного мозга, может быть удален в региональном сосудистом центре, где есть сосудистый (эндоваскулярный) хирург и несколько вариантов оказания неотложной помощи. Поэтому молодых пациентов с признаками инсульта следует направлять именно в региональные сосудистые центры, где тромб можно удалить в течение шести часов после появления симптомов.
В таких учреждениях, как Центр Алмазова, команда неврологов и эндоваскулярных хирургов имеет возможность определить показания и провести операцию по инсульту в течение 24 часов после появления симптомов. Это стало возможным после внедрения современных высокотехнологичных методов диагностики состояния мозговой ткани при острой ишемии.
В Санкт-Петербурге есть еще несколько региональных сосудистых центров, которые могут обеспечить такой уровень помощи, поэтому нет необходимости возить всех пациентов в наш центр через весь город в условиях высокой проходимости. Всегда для госпитализации следует выбирать ближайшее медицинское учреждение с отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Самое главное, не пытайтесь самостоятельно организовать полный цикл ухода за человеком, перенесшим инсульт – не давайте таблетки от давления, не везите его в больницу на личном автомобиле. Всегда вызывайте скорую помощь. Врачи знают правильные алгоритмы и выполнят задачу гораздо лучше.
Если вы пойдете в больницу самостоятельно, вы потеряете 50-90 минут драгоценного времени. Сначала будут переговоры с охранниками на входе, потом бродить по территории палат, искать травмпункт, разъяснения с врачами. При этом не надо думать, что такая ситуация характерна только для нашей страны, это общечеловеческие проблемы.
Когда больного привозит бригада скорой помощи, у персонала больницы уже есть соответствующая информация и бригада сосудистого центра готова его принять. Кроме того, для повышения качества оказания помощи при инсульте контролируется работа скорой помощи: как быстро они прибывают по адресу, как быстро принимают больного, как быстро доставляют в больницу.
В больнице есть собственный контроль, от которого зависит скорость и полнота обследования, система принятия решений по выбору метода лечения и т д. Эти реальные события значительно улучшают качество помощи больным, перенесшим инсульт. При соблюдении разработанных алгоритмов и правил высока вероятность того, что последствия инсульта у пациента будут минимальными.
- Хотите связаться со мной?
