- Здоровье
При каждом визите к пациенту врач заполняет его историю болезни, которая сохраняется в амбулаторной карте. Но к чему эта история, можно ли с ней ознакомиться и получить копии? Доктор объясняет.
Медицинская карта – медицинский документ, который ведется лечащим врачом на каждого пациента. В нем отражены данные о развитии его заболевания и включены результаты обследований.
При составлении истории болезни врачи используют данные медицинской карты амбулаторного или стационарного больного: протоколы осмотров и назначений, выписки после госпитализации (эпикриз).
О нюансах оформления этого документа доктору Петру рассказала врач-кардиолог клиники «Будь здоров» в Санкт-Петербурге Елизавета Щербакова.
Елизавета Щербакова
Кардиология
Кардиолог
Зачем это нужно
Данные истории болезни могут понадобиться врачу как для отслеживания результатов лечения или его коррекции, так и для выдачи различных выписок, справок и дубликатов карточек при госпитализации и переводе под наблюдение в другое медицинское учреждение.
История болезни состоит из следующих основных разделов:
-
титульная страница;
-
паспортные данные пациента;
-
жалобы пациентов;
-
история болезни (история болезни);
-
история жизни пациента;
-
данные объективного осмотра пациента лечащим врачом;
-
результаты опроса;
-
клинический диагноз;
-
дневник динамического наблюдения за состоянием пациента;
-
назначил лечение.
Если пациент находится в удовлетворительном состоянии здоровья и находится под наблюдением врача, дневник наблюдения обычно заполняется один раз в сутки. Если состояние больного ухудшается и вызывает тревогу, дневник можно заполнять несколько раз в день для отражения полной картины изменения состояния (ухудшения или улучшения) в соответствии с принятыми лечебными мерами. Если больной находится в тяжелом состоянии, дневник заполняется каждые 4-6 часов.
Как и кто заполняет
В каждой конкретной медицинской организации существуют свои правила ведения дневника наблюдения – обычно в виде текста или таблиц. Обычно оно включает в себя:
-
дата и время проверки;
-
фамилия и имя специалиста, проводившего обследование;
-
жалобы по профилю патологии и симптомы дискомфорта при их наличии;
-
общие данные о самочувствии больного: аппетит, сон, боли и т д.;
-
результаты лабораторных и инструментальных исследований, полученные при обследовании;
-
динамика состояния больного во время лечения.
При этом врачи должны отразить следующие данные: сон, аппетит, болевой синдром (характер, локализация, интенсивность, причины и др.), другие жалобы, сознание и контакт, настроение, температура, характер изменений кожи, состояние состояние слизистых оболочек (ротоглотки, глаз, языка), частоты пульса, дыхания, артериального давления (динамика изменений при патологиях), неврологического профиля в зависимости от патологии конкретного человека, состояния желудочно-кишечного тракта, физиологических функций. Результатом является заключение врача о состоянии пациента.
Наблюдение позволяет оценить изменения
Важность ведения дневника наблюдения и анамнеза трудно переоценить: они позволяют врачу фиксировать все изменения в состоянии пациента и своевременно менять лечебные мероприятия для улучшения и коррекции результатов. Все это позволяет гибко менять схему лечения и добиваться наилучших результатов.
Электронный паспорт здоровья
Сегодня, в эпоху цифровизации медицины, ведение историй болезни и дневников наблюдений уходит в прошлое. И пациентам, и врачам удобно иметь доступ к медицинским документам и данным в режиме реального времени в любое время. В этом помогают мобильные медицинские приложения и электронные медицинские карты на сайтах учреждений здравоохранения.
Там пациент может не только увидеть записи к врачам (или график посещений поликлиники для обсервации), но и протоколы приема, результаты диагностики, лабораторных и инструментальных исследований, план лечения, назначенные лекарства и дозы.
Также на приеме лечащий врач легко может оценить динамику состояния пациента, может ознакомиться с медицинской картой врачей других специальностей, которые наблюдают пациента, и при необходимости скорректировать план лечения. Это практично, особенно если лечение длительное (если заболевание хроническое или развиваются осложнения).
Как получить данные из истории болезни
Запись – это конфиденциальный документ, принадлежащий медицинской организации, в которой она выдана.Независимо от того, государственная это организация или частная, карта никогда не выдается пациенту, ее забирает в кабинет врача регистратор . Это необходимо для сохранения врачебной тайны – данных о здоровье людей.
Однако согласно руководящим принципам медицинской этики каждый пациент имеет право на доступ к своим медицинским данным, если он изъявит такое желание. Как разрешается это противоречие?
В случае, если пациенту необходимы сведения из медицинской карты (например, для госпитализации, посещения другого медицинского учреждения), необходимо направить официальный запрос на получение выписки из медицинской карты с указанием периода, то есть конкретных дат. В течение периода от нескольких часов до пары дней (в зависимости от учреждения) будут выданы и переданы пациенту справки и выписки.
Чтобы получить выписку, вам необходимо обратиться к своему врачу или в приемную, предоставив свой паспорт, номер медицинской страховки или полиса и заявление. Форму заявления предоставляет само учреждение.
В заявлении важно указать, какие именно данные необходимо получить (протоколы приема к врачу, результаты диагностики).
Если у вас есть доступ к электронной записи, уточните на запрашивающем сайте, можете ли вы предоставить распечатанные электронные документы без заверения печатью клиники – это может сэкономить вам силы и время.
- Хотите связаться со мной?
