- Здоровье
Лазерная коррекция зрения – пожалуй, самая популярная операция в офтальмологии. При этом клиники предлагают несколько методов, с помощью которых она проводится. И у каждого есть свои особенности, которые необходимо учитывать при выборе. Но не стоит рассматривать лазерную коррекцию как панацею: если очки и контактные линзы не помогут, операция не решит вашу проблему.
Чем методы отличаются друг от друга, кому в принципе не следует проходить лазерную коррекцию зрения и есть ли под санкциями проблемы с комплектующими и ремонтом зарубежного оборудования, рассказали на круглом столе доктора Питера глазные хирурги».
Как витязь на распутье
Многие методики лазерной коррекции можно разделить на три типа:
-
поверхностная (фоторефрактивная кератэктомия ФРК (ФРК);
-
лоскутное шитье (LASIK, Femto LASIK));
-
лентикулярный (ReLEx SMILE, Clear, Smart Sight).
Они различаются глубиной проникновения лазерного излучения и тем, какие слои воздействуют.
Наталья Мацко
офтальмология
врач-офтальмолог Санкт-Петербургского филиала ФГУ «Национальный медицинский исследовательский центр» МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федоров»
— Поверхностную методику (ПРК) часто выбирают военнослужащие, а также люди, связанные с правоохранительными органами, летчики, подводники, поскольку у них есть некоторые ограничения, связанные с прохождением медицинского обследования. После такой операции следов не остается», — рассказала Наталья Мацко, врач-офтальмолог Санкт-Петербургского филиала ФГУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федоров». «Однако период восстановления более длительный, поэтому люди с офисной работой и без дополнительных показаний, как правило, его не выбирают.
Среди методик более быстрого восстановления зрительных функций технология Femto LASIK сейчас является наиболее востребованной, отметила Наталья Мацко: После операции Femto LASIK острота зрения быстро восстанавливается, но прочность роговицы недостаточно высока, поэтому механическая В этот период следует избегать повреждения глаз.
«Те, кто ведет активный образ жизни, выбирают лентикулярные технологии, такие как Clear», — добавила Наталья Мацко. — Во время этой операции делается лишь небольшой разрез, роговица остается крепкой, но повышение остроты зрения происходит несколько медленнее, чем при Фемто-ЛАСИК.
Большинство современных офтальмологических клиник предлагают все существующие методы коррекции зрения – но некоторые из них более востребованы, а другие менее востребованы.
Алина Андреева
офтальмология
заместитель главного врача, рефракционный хирург, Центр лазерной коррекции зрения МЕДИ
— Большинство пациентов проходят Femto LASIK и Clear. На данный момент Clear — самая технологичная и малоинвазивная процедура, имеющая наибольшее количество показаний к применению, — рассказывает Алина Андреева, заместитель главного врача, рефракционный хирург Центра лазерной коррекции зрения МЕДИ. — Классический LASIK мы делаем очень редко, как и ФРК.
Она отметила, что при выборе метода играет роль совокупность факторов: цена, медицинские показания и желание пациента.
«Сейчас к нам приходит следующее поколение — дети тех, кто нас оперировал 10-15 лет назад. И, как правило, пациенты уже знают, чего хотят, — отмечает Алина Андреева. — И в ходе слушания мы выясняем, подходит или нет тот или иной метод и можно ли что-то сделать в принципе.
«Учитывая среднестатистические данные по рефракции, большинству подходит любой метод, поэтому чаще всего выбор мы делаем при общении с пациентом», — добавил Александр Кусков, хирург-офтальмохирург Центра микрохирургии глаза «Я ВИЖУ». — Спрашиваем, что он делает, какое зрение хочет, объясняем, какой результат он может получить и какие виды дополнительной коррекции возможны в будущем. При этом 90% пациентов клиники по-прежнему выбирают метод ReLEx SMILE, считая его самым современным и наименее травматичным. Даже на Femto LASIK приходится всего 6-7% всех коррекций.
Александр Кусков
офтальмология
врач-офтальмолог, лазерный хирург, врач высшей категории Центра микрохирургии глаза «Я ВИЖУ»
По словам Александра Кускова, пациенты зачастую настолько уверены в том, какой метод они хотят, что убедить их непросто даже по медицинским показаниям. «При этом в нашей клинике представлены все технологии, которые существуют сегодня, от ФРК до ReLEx SMILE, и у пациента есть возможность выбора», — добавил он.
Ведущий глазной хирург по лазерной коррекции зрения клиники «Эксимер» Георгий Парджанадзе рассказывает, что около половины пациентов сразу заявляют, какой метод они выбрали.
«Иногда приходится их разочаровывать, потому что.. выбор зависит не только от их желания, но и от объективных данных, которые мы получаем в ходе опроса», — пояснил он. — Но если пациенту подходят все методы коррекции, то на выбор влияет и цена операции, потому что она варьируется.
Георгий Парджанадзе
офтальмология
Ведущий глазной хирург по лазерной коррекции зрения клиники «Эксимер
Основная часть операций в клинике — это Femto LASIK и Smart Sight (вариант операции на хрусталике), подтвердил Георгий Парджанадзе, но LASIK составляет менее 1%. Что касается ФРК, то чаще проводят ее вариант Транс-ФРК – одномоментную трансэпителиальную ФРК.
«Идеальных технологий не существует и, наверное, никогда не появится — тех, которые подходят всем людям», — отметил Тимур Чураков, офтальмолог, ведущий рефракционный хирург клиники Happy Look. — У каждого есть свои преимущества, которые позволяют, например, оперировать пациента с тонкой роговицей, но есть и недостатки. Наиболее распространенной сегодня методикой является Фемто-ЛАСИК, которая позволяет оперировать близорукость, дальнозоркость, астигматизм, а также их комбинацию.
Он подчеркнул: каждый человек точно понимает, что он получит после операции.
Тимур Чураков
офтальмология
врач-офтальмолог, ведущий рефракционный хирург клиники Happy Look
«Иногда мы отказываемся от хирургического вмешательства, если то, что он ожидает, не соответствует тому, чего можно добиться в реальности», — добавил Тимур Чураков.
Региональный компонент
В Санкт-Петербурге довольно много клиник, где проводят лазерную коррекцию зрения. Значительная часть операций выполняется пациентам из других городов.
По словам Георгия Парджанадзе, летом преобладают региональные больные: более половины из них приходится на этот сезон. Но в других случаях местных пациентов больше.
«Более половины пациентов, которые к нам обращаются, проживают за пределами 78-го региона, и многие из них приезжают на коррекцию всего на несколько дней», — подтвердила Наталья Мацко. «Приезжают пациенты и из других стран, зачастую это соотечественники, которые давно не живут в Санкт-Петербурге, но предпочитают проходить коррекцию у себя на родине.
Но Алина Андреева отметила, что людей приезжает меньше: в регионах рефракционная хирургия также развивается достаточно высокими темпами. Но есть иногородние пациенты, в том числе из других стран.
Есть и обратная тенденция: иногда питерцы едут в другие регионы делать ЛКЗ, потому что там дешевле. Но вот офтальмологи задаются вопросом, почему.
«Я обычно говорю пациентам: если операция дорогая, то она плохая, а если дешевая, то еще хуже», — комментирует Тимур Чураков. — Ведь главный вопрос: в чем экономия?
При этом, как отмечают эксперты, из-за высокой конкуренции среди клиник лазерной коррекции никто не сможет поднять цены здесь. Это значит, что если кто-то сбрасывает, то это настораживает.
Не вариант
Независимо от того, насколько далеко продвинулись технологии, лазерную коррекцию не следует считать панацеей от любых проблем со зрением. Ее показания кристально чисты.
— Вы должны понимать, что рефракционная хирургия может исправить «цифры», то есть либо «плюс», либо «минус», — поясняет Александр Кусков. — Если мы не можем исправить или улучшить остроту зрения с помощью очков или линз, то рефракционная хирургия не поможет.
По его словам, существуют и противопоказания для ЛКЗ, связанные непосредственно с состоянием глаза, например заболевания макулярной зоны или амблиопия, т н. «ленивый глаз».
«Пациенты возлагают большие надежды: они хотят восстановить зрение до 100% и приходят с посылом «доктор, хочу увидеть», — добавил Александр Кусков. — В этом случае, если амблиопия не связана с изменениями рефракции, мы не сможет помочь.
Татьяна Шилова
офтальмология
старший врач офтальмологической «Клиники доктора Шилова»
Татьяна Шилова, главный врач офтальмологической «Клиники доктора Шилова», главным ограничением ЛКЗ называет кератоконус.
«Для хирургического вмешательства необходимо исключить любые признаки кератоконуса», — говорит она. — Больной роговице с кератэктазиями не подходят стандартные методы ЛКЗ, в том числе методика SMILE, в том числе в сочетании с технологией кросслинкинга. Это чревато тяжелой потерей зрения и необратимыми изменениями роговицы.
Эксперт также отметил, что противопоказанием является также непонимание пациентом цели операции: ее не следует делать тем, у кого завышенные ожидания, особенно если они не могут получить желаемое 100% зрение.
Наталья Мацко добавила: противопоказанием также является монокулез или высокая степень амблиопии одного глаза.
«Ведь мы оперируем глаза, чтобы наш мозг лучше видел», — говорит Тимур Чураков. «А в диагностическом процессе самое главное — донести до пациента, что он получит в результате, чтобы он понял, что послеоперационный период займет время, необходима адаптация к «новому» видению. Иногда человек не готова к этому. Из моей практики половина пациентов, приходящих на консультацию по поводу лазерной коррекции, в конечном итоге делают операцию.
Георгий Парджанадзе обобщил, что лазерная коррекция проводится в тех случаях, когда аномалии рефракции не сочетаются с другими заболеваниями глаз.
«Нарушения рефракции — это близорукость, астигматизм и, реже, дальнозоркость, причем истинные, а не возрастные изменения», — пояснил Георгий Парджанадзе. — Есть глазные противопоказания — это заболевания всех отделов глаза. А также общие: например, сахарный диабет 1 типа, когда наблюдаются патологические изменения сетчатки, третья стадия гипертонии, при которой могут быть кровотечения. Ограничением являются и психические состояния, поскольку пациент не сможет вести себя адекватно на операционном столе.
Возраст не помеха
До недавнего времени возраст старше 40 лет считался одним из препятствий к ухудшению зрения из-за изменений, происходящих со зрением во второй половине жизни.
«Хрусталик утолщается, человек теряет способность хорошо видеть на близком расстоянии и надевает очки, чтобы читать или смотреть в телефон», — объясняет Тимур Чураков. — Если у него будет небольшой минус, то этот срок, наоборот, будет перенесен. И предупреждаем, что если ему сделают операцию, ему заменят очки на другие. С другой стороны, у пациентов в возрасте до 20 лет все еще может наблюдаться прогрессирование близорукости, поэтому приходится ждать, пока их зрение стабилизируется. Таким образом, основная группа населения для операции — люди в возрасте от 20 до 40 лет.
При этом многие врачи уже не считают 40 пределом для ЛКЗ.
«В целом коррекция зрения для пациентов пресбиопического возраста сейчас является приоритетом, — отмечает Татьяна Шилова, — нужно как можно дольше сохранять собственный хрусталик, если он прозрачен. Даже если он частично утратил аккомодационные способности, зрение после лазерной коррекции может быть лучше, чем после имплантации интраокулярной линзы.Конечно,если есть катаракта и она влияет на зрение,то речь идет об операции на хрусталике.Но если катаракты нет,ЛКЗ можно рассматривать, если у пациента правильно объяснено, что он получит в итоге.
Она рассказала, что ЛКЗ – особенно по методу SMILE – можно делать после отслойки сетчатки без повышения внутриглазного давления. Спорной категорией являются пациенты с глаукомой, поскольку рефракционная хирургия влияет на послеоперационный уход за этими пациентами.
«В целом круг тех, кому ЛКЗ не показан, ограничивается теми, у кого нет коррекции очками и контактными линзами или имеется больная роговица», — резюмировала Татьяна Шилова. — В противном случае мы можем оценить пациента как пригодного для лазерной коррекции.
Она добавила, что существуют альтернативные методы коррекции зрения, в том числе имплантация факичных линз пациентам старше 40 лет, стремящимся полностью компенсировать проблемы со зрением как вдаль, так и вблизи
«Я вижу, что сейчас становится все больше пациентов старше 35 лет», — подтвердила Алина Андреева. «Они работали над этим долгое время, большинство говорят, что мечтали и думали десять лет», и вот они наконец пришли. Они прекрасно понимают – по крайней мере, на этапе объяснения, – что им приходится носить очки слишком близко.
Она пояснила, что у людей в приоритете зрение вдаль — если только они не ювелир или зубной техник, то есть профессия, где важно хорошо видеть вблизи.
— Больных с гиперметропией тоже оперируют в этом возрасте, и они могут почувствовать больший эффект, чем после операции в 20 лет, — добавила Алина Андреева. — В молодости пациент может это компенсировать, а пациенты старшего возраста замечают только улучшения. Но в любом случае надо смотреть на состояние здоровья глаз: если есть заболевание роговицы, эктазия или подозрение на эктазию или даже сомнения в ее развитии в будущем, то мы скорее откажем пациенту, чем сделаем перекрестную диагностику связывание или отправку на кератопластику.
Наталья Мацко также рассказывает о большом количестве пациентов старше 40 лет: «В этом возрасте люди становятся очень активными, стремятся улучшить качество жизни, и у них есть возможность это сделать. Нам нужно чуть подробнее объяснить, каким будет качество зрения вблизи в краткосрочной перспективе, но все же пациенты выбирают коррекцию, потому что сегодня они хотят видеть идеально на расстоянии».
Отголоски санкций
В целом международные санкции не повлияли на лазерную коррекцию, отмечают эксперты, за исключением ряда моментов.
«Техника, которая у нас есть — европейская и американская, регулярно проходит техническое обслуживание и регламентные работы», — рассказала Татьяна Шилова. — Но проблемы, конечно, есть: речь идет о поставщиках, отдельные компоненты которых попали в санкционные списки. Это, например, отдельные детали для лазеров Carl Zeiss. Поэтому в случае аварии мы на данный момент не знаем, сколько времени займет ремонт. И сегодня клиники вынуждены держать множество аппаратов с дублирующими функциями. Главное, что отношения со специалистами из других стран не изменились.
Алина Андреева рассказала, что МЕДЬ работает на лазере швейцарской компании Ziemer — а так как это Швейцария, то санкции на работу не повлияли, а поставки комплектующих также бесперебойны.
«Расходные материалы поставляются, мы спокойны на этот счет и даже смогли закупить новейший лазер для операций методом Clear», — добавила она.
«У нас также есть швейцарские лазеры — Ziemer и Schwind — и проблем с обслуживанием не было, — подтвердила Наталья Мацко, — регулярно приезжают инженеры и из Москвы, и из Швейцарии.
«Мы работаем на разных агрегатах — американских и немецких, и с доставкой материалов для лазерной коррекции проблем нет», — подтвердил Тимур Чураков. «Однако, когда дело доходит до ремонта и обслуживания, существует ряд так называемых деталей «двойного назначения» — например, полупроводники, — которые сложно доставить. И если лазер выйдет из строя, будет как минимум одна задержка в ремонте.Поэтому мы стараемся оказывать услуги по всем регламентам, чтобы такой необходимости не возникло.
Татьяна Шилова отметила еще одну проблему — с газами для эксимерных лазеров, которые ранее закупались в Украине. Покупка чего-либо другого приведет к удалению из эксплуатации. Поэтому каждая компания сейчас ищет свои способы закупки этих препаратов. А в следующем году Цимер пообещал представить новый эксимерный лазер — твердотельный, без газов. Помимо прочего, это повысит мобильность устройства за счет уменьшения его размеров, добавил Георгий Парджанадзе.
«Бизнес есть бизнес — несмотря на санкции, все компании так или иначе находят возможность импортировать и комплектующие, и товары народного потребления», — резюмировал Александр Кусков. «Вот почему мы можем безопасно оперировать наших пациентов.
Будущее в технологиях
Развитие технологий лазерной коррекции не останавливается, и у врачей есть понимание, в каком направлении им следует двигаться.
«Есть определенные условия, которые не устраивают пациентов после ЛКЗ», — отметил Александр Кусков. — Это снижение ночного видения, эффекты ореола. Однако лазер VisuMax, работающий в нашей клинике, уже сегодня компенсирует эти и многие другие моменты, что позволяет избежать послеоперационных неудобств и ускорить восстановление роговицы.
«Мы надеемся, что этих нюансов станет меньше, хотя пациенты в большом проценте случаев и сейчас остаются довольны результатами операции», — добавил Александр Кусков.
«Все производители лазеров работают над сокращением времени, необходимого для формирования линзы или лепестка», — продолжила Наталья Мацко. «Их усилия направлены на то, чтобы сделать операцию максимально короткой и комфортной.
Тимур Чураков напомнил: лазерную коррекцию зрения проводят уже почти 40 лет, и все технологии обновляются благодаря каким-то передовым идеям, которые появляются примерно каждые 3-5 лет год. Так что стоит ожидать чего-то нового в ближайшем будущем.
— Это важная проблема — поведение пациента во время операции, потому что… От него тоже многое зависит, — добавил он. — Некоторые даже предлагают делать операции под общим наркозом, но единого мнения по этому поводу нет. Я думаю, появится что-то, что будет радикально отличаться от операций, которые мы выполняем сегодня, как это было с технологией SMILE, у которой уже есть аналоги. Сама технология хирургии хрусталика была своего рода прорывом.
«Есть, например, проблема потери вакуума во время операции и того, как эту операцию потом завершить», — говорит Георгий Парджанадзе. «Но сейчас делают лазеры, которые решают эту трудность. Кроме того, совершенствуются устройства — вакуумные присоски, кольца — чтобы они лучше прилегали к глазу и исключали возможность потери вакуума, даже если пациент ведет себя «плохо.
Татьяна Шилова добавила, что диагностика будет развиваться – речь идет о тех кератэктозах, возникновение которых, особенно в послеоперационном периоде, пока сложно понять.
«Скорее всего, генетические методы помогут нам понять, где находится вызывающий их дефект, и тогда технология будет безопаснее», — считает она. «И, конечно, мы ждем новых видов энергии — например, твердотельного лазера, который обещают в следующем году.
Она добавила, что еще одной инновацией, которая постепенно входит в жизнь глазных хирургов, является искусственный интеллект, который интегрируется как в диагностику, так и в хирургические процедуры. Например, новый лазер VisuMax уже загружает большие базы данных и автоматически рассчитывает необходимые поправки для операции.
«Идеальная лазерная коррекция для пациента: он пришел, врач провел процедуру без физического воздействия и даже без использования вакуума, и пациент ушел — довольный, счастливый, с прекрасным зрением», — мечтает Алина Андреева. «Понемногу мы движемся по этому пути: коррекция становится легче для пациента, красивее для врача, сокращается время, снижается травматичность и повышается безопасность.
- Хотите связаться со мной?
