Участники Круглого стола доктора Питера объяснили, почему эта проблема настолько распространена и как ее можно решить.
Холестерин как фактор
Атеросклероз проявляется утолщением стенок сосудов за счет образования атеросклеротических бляшек. Как рассказывает кардиолог, функциональный диагност клиники СМТ Екатерина Степанова, это длительный процесс, характеризующийся как прогрессивными, так и ретроградными стадиями. Однако с течением времени атеросклероз все же прогрессирует и вызывает клинические симптомы. В настоящее время атеросклероз рассматривают как многофакторное заболевание, в основе которого лежит сложное нарушение многих процессов. Существуют две гипотезы развития атеросклероза. Это гипотеза «ответа на повреждение» и гипотеза липидной инфильтрации.
экспертная карта
«Реакция на травму» направлена на нарушение внутренней целостности стенки кровеносного сосуда», — поясняет эксперт. — Факторы, вызывающие повреждение сосудов, очень разнообразны, но наиболее распространенными являются угарный газ, попадающий в кровь при активном и пассивном курении, повышенное артериальное давление и повышенный уровень холестерина. В месте повреждения эндотелия происходит адгезия (слипание) клеток крови. Формируются бляшки, стенки сосудов постепенно утолщаются, развивается местная гипоксия. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосудов коронарных (т е сердечных) артерий сосуды расширяются и внутренний диаметр просвета сосудов некоторое время остается «нормальным», пока сосуды не постепенно расти. Бляшка вызывает сужение просвета. Именно на этом этапе бляшка становится нестабильной и играет главную роль в развитии сердечного приступа – осложнения атеросклероза.
Вторая гипотеза — липидная теория атеросклероза — предполагает, что именно инфильтрация липидов и липопротеинов в стенки кровеносных сосудов провоцирует развитие заболевания. Как пояснила Екатерина Степанова, накопление липидов в ядре бляшки увеличивает ее размер, что приводит к истончению фиброзного покрова бляшки и при определенных условиях (повышение артериального давления, значительные физические нагрузки). Разрыв предполагает образование тромба, который закупоривает просвет кровеносного сосуда. Клинически этот процесс проявляется в виде нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда или ишемического инсульта в зависимости от локализации.
экспертная карта
Александр Калпкин, генеральный директор санатория «Черная лечка», говорит»,
Примечание: Как правило, учитываются не все риски сердечно-сосудистых заболеваний и ишемии, то есть нарушения кровообращения в органах и тканях вследствие сужения просвета сосудов и образования атеросклеротических бляшек в учетную запись. Именно эти заболевания несут наибольший риск развития таких состояний, как инфаркт, инсульт и их осложнения. Например, если оно исходит от сердца, то это сердечная недостаточность, аритмия и т д. Поэтому закономерно, что среди сердечно-сосудистых заболеваний наибольшее внимание уделяется ишемической болезни сердца (ИБС) и головного мозга.
«Доминирующая в настоящее время теория, лежащая в основе всех клинических рекомендаций и основанная на многочисленных исследованиях с высоким уровнем доказательности, предполагает, что большинство симптомов ишемической болезни сердца и заболеваний головного мозга являются причиной повышенного уровня холестерина», — говорит Александр Калпкин. — Есть такое понятие, как «сердечно-сосудистый, или сердечный континуум». Это череда событий, по которым «продвигается» изначально здоровый человек, как бы проходя «стадии» болезни. Все начинается с факторов риска. К ним относятся малоподвижный образ жизни, курение, употребление алкоголя, генетика, развивающаяся непереносимость глюкозы или диабет 2 типа, метаболический синдром, лишний вес, стресс и депрессия.
На этом фоне развиваются или прогрессируют артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, а некоторые атерогенные вещества откладываются в сосудах, образуя так называемые бляшки. В последующем повреждается эндотелий, активируется иммунная система для развития этого заболевания, нарушается состояние свертываемости крови вблизи бляшки, появляется чрезмерная склонность к свертыванию крови, может образовываться тромб, а затем, вызывая сердечную недостаточность приступы и удары. Их осложнения. Если это распространенный инфаркт, произойдет так называемое ремоделирование миокарда, то есть неблагоприятные изменения в структуре сердечной мышцы. Согласно холестериновой теории, как подчеркнул Александр Калпкин, этот процесс основан на образовании тех самых атеросклеротических бляшек и находится под влиянием не только повышенного уровня триглицеридов, но и «плохого» холестерина.
Плохой или хороший
«Почему повышается уровень холестерина – сложный вопрос, еще недостаточно изученный наукой», – говорит Александр Калпкин. — Существует достаточно четкая связь между повышением уровня общего холестерина и возрастом. В любом случае существует связь между повышенным уровнем холестерина и метаболическим синдромом, увеличением ИМТ, уровнем окислительного стресса в организме и курением. Существует также сложная зависимость от систематического приема определенных продуктов питания, которая не всегда ясна. Однако до сих пор не до конца ясно, какие механизмы влияют на это. Некоторые ученые полагают, что возрастное повышение уровня холестерина в целом носит адаптивный характер. По их мнению, таким образом организм «защищается» от повышенного уровня системного воспаления и окислительного стресса. Однако цена такого вида защиты, вероятно, слишком высока.
По словам Александра Калпкина, человеку сложно самостоятельно понять величину своего холестерина, а тем более провести какой-либо анализ по фракциям. Единственный надежный метод диагностики проводится только в лаборатории. Конечно, если вы уже перенесли инфаркт или инсульт, скорее всего, у вас нарушен холестериновый обмен, но осложнения случаются даже у людей с нормальным уровнем холестерина.
Есть немодифицируемые факторы риска, с которыми ничего нельзя поделать, и модифицируемые факторы риска, с которыми можно и нужно бороться, продолжила Екатерина Степанова.
К немодицифируемым факторам риска относятся:
-
курение в любом количестве;
-
артериальная гипертензия (артериальное давление >140/90 или продолжающийся прием антигипертензивных препаратов, т.е известная гипертензия);
-
абдоминальное ожирение (окружность талии: 94 см и более у мужчин, 80 см и более у женщин);
-
Ожирение (ИМТ 25 и выше);
-
Многие хронические заболевания (сахарный диабет 2 типа, хронические заболевания печени).
«Многие пациенты с повышенным уровнем липидов в сыворотке могут не иметь никаких жалоб», — говорит она. — Симптомы зависят от локализации атеросклеротического процесса, то есть от сосудистых бассейнов, преимущественно вовлеченных в процесс. Поражение ложа коронарной артерии может вызывать боли в левой половине грудной клетки, загрудинной области, при физической нагрузке или в покое, а также нарушения сердечного ритма (нерегулярное, учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «сердечная недостаточность»). «). Могут возникнуть жалобы на такие симптомы, как «перебои». »), одышка и отеки нижних конечностей. Если атеросклеротический процесс преимущественно локализуется в сосудах головного мозга, преобладающими становятся головные боли, субъективное ощущение головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «звона в ушах» или «шума в голове». Развитие обструктивного атеросклероза артерий нижних конечностей в тяжелых случаях приводит к перемежающейся хромоте — сильные боли в нижних конечностях появляются в покое, больше ночью, в горизонтальном положении. При этом интенсивность болевого синдрома может уменьшаться при переходе пациента в положение сидя/стоя.
В качестве контроля сдать анализ крови на холестерин обязателен всем людям старше 40 лет. Как подчеркнула Екатерина Степанова, первичный липидный спектр оценивают дважды с интервалом от 1 до 12 недель, но это не относится к острым коронарным синдромам или пациентам очень высокого риска. Если требуется гиполипидемическая терапия, повторный анализ проводят через 8 (плюс-минус 4) недель после начала лечения и ежегодно при достижении целевых значений.
Александр Корбкин добавил, что по этому вопросу существуют различные рекомендации, но они сводятся к тому, что после 35-40 лет каждому необходимо будет ежегодно проводить липидограмму. Более частое тестирование может быть назначено врачом, но тестирование в первую очередь проводится людям из группы высокого риска, например, страдающим семейной гиперхолестеринемией или у которых уже развилась ишемическая болезнь сердца, а также тем, кто страдает ее опасными осложнениями.
Питаться по-другому
Екатерина Степанова подчеркивает, что липидоснижающая терапия подходит не всем. По ее словам, все зависит от степени сердечно-сосудистого риска, которую определит врач. К препаратам, корректирующим нарушения липидного обмена, относятся статины, фибраты и другие гиполипидемические препараты (эзетимиб, триглицериды омега-3, включая другие эфиры и кислоты омега-3, алирокумаб, эволокумаб, инклизиран). Кроме того, статины являются одним из наиболее изученных классов препаратов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Как добавили эксперты, результаты многочисленных клинических исследований показывают, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регресс атеросклеротических бляшек.
«Механизм действия фибратов заключается в модуляции липидного и липопротеинового обмена, воспаления и функции эндотелия», — говорит Екатерина Степанова. — Ингибиторы всасывания холестерина (эзетимиб) предотвращают всасывание холестерина из пищи и желчи в кишечнике, не влияя на всасывание других жирорастворимых питательных веществ. Эзетимиб снижает количество холестерина, поступающего в печень, ингибируя всасывание на уровне ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, которая начинает потреблять доступный холестерин. Ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9) алирокумаб и эволокумаб модулируют выработку рецепторов липопротеинов низкой плотности в клетках печени.
Александр Калпкин подтвердил, что из нескольких классов препаратов, способствующих снижению уровня плохого холестерина, чаще всего используются статины. Они действуют на ферментные системы печени, синтезирующие холестерин и липопротеины, в результате чего у большинства пациентов достигается нормализация уровня холестерина. Также существуют вещества, препятствующие всасыванию холестерина в желудочно-кишечном тракте и косвенно влияющие на его метаболизм. Хотя они могут быть очень эффективными, эта проблема в основном решается рациональными пищевыми добавками. Существует также относительно новый класс веществ — моноклональные антитела, которые ингибируют ферментные системы печени, участвующие в синтезе холестерина. Они на порядок дороже, но тем не менее успешно контролировать уровень холестерина могут даже люди, которым применение статинов невозможно, противопоказано или неэффективно.
При планировании липидоснижающей терапии специалисты рекомендуют следовать следующему плану:
-
Оценить общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
-
обсудить с пациентами особенности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;
-
Определить целевые уровни холестерина в соответствии с категорией риска;
-
Рассчитайте степень снижения уровня липопротеинов низкой плотности, необходимую для достижения целевого значения в процентах;
-
Выберите из группы статинов препарат, способный вызвать снижение этого уровня;
-
Эффективность и переносимость терапии статинами различаются, и может потребоваться коррекция дозировки;
-
Если цели не достигаются при монотерапии статинами, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, содержащей статин и эзетимиб.
«Схема приема препарата зависит от многих факторов, и каждую клиническую ситуацию определяет врач», — продолжил Александр Калпкин. «Например, если холестериновый обмен сильно нарушен и питание и физическая активность уже не влияют на него, прием этих препаратов может продолжаться всю жизнь. Также некоторые исследования показали, что, например, в очень пожилом возрасте. Прием статинов не так эффективен для пациентов в 2020 году, предполагая, что врачи могут прекратить прием статинов по достижении пациентами определенного возраста.Может возникнуть и другая ситуация.Да, например, модификация факторов риска (питание, рационализация физической активности, отказ от курения) может выровнять уровень липидов в крови профиль настолько велик, что нет необходимости принимать статины.
Позаботиться заранее
- Хотите связаться со мной?
